飞雪 发表于 2010-7-9 22:50:25

医学生成长的烦恼_医学生“非法行医”之痛!

文章来源: 中国卫生人才
案例背景

  媒体报道北京某医院医学生“非法行医”导致患者死亡的事件后,引发了社会的广泛关注。卫生部新闻发言人针对这一事件,根据相关规定,否认了“非法行医”的不实报道。但是,通过这一事件所暴露出来的医学毕业生的临床和实践能力,以及医学生的临床实践与患者切身利益之间的矛盾等问题却令人担忧。如何将医学毕业生培养成一名合格的医生,成为众多的医院管理者深入思考的问题。

  专家点评

  张英(景惠管理研究院院长)

  上世纪90年代初,医学毕业生被分配到医院后,经过岗前培训和半年以上的见习期,基本上就可以独立值班。进入外科的医学毕业生,几个月后便可独立开展阑尾炎、肠梗阻等普通手术。但现在众多医院管理者反映,本科毕业的医学生进入医院后,两三年内不敢让其单独值班,四五年内不敢让其独立开展手术,一些医院甚至不让医学生接触患者。暂且不论这些医院管理者的做法是否妥当,但他们对患者负责和规避风险的良苦用心确是显而易见的。他们认为,无论从心理素质还是实践经验上来看,医学毕业生在短时间内都是难以适应岗位要求的。主要原因缘于以下几个方面:

  一是个性特质的不匹配。医学服务的对象是患者,这就对医生的素质提出了很高的要求。正如希波克拉底对从医生人文修养的要求“严肃、自然、反应敏锐、应对自如、顽强不屈;对有心人机敏而和蔼;对一切人温和;临危而镇静、外柔而内刚;不失时机,饮食有节,耐心等待;言之有据,条理清晰;诸事演变,说明无误;言语优美,性情宽厚;实事求是,从善如流。”从中可以看出,从医生既要具有良好的伦理道德和善良的情感,又要充满理性,同时还要有良好的表达能力。这种对职业品格与能力的苛求也正是医生的神圣之处。记得爱因斯坦曾经说过:“教育不可能从根本上改变人,只能影响人。”客观地说,要想成为一名优秀的医生,与个人天生的素质、个性特点等方面密切相关。但大部分医学生在高考入学时可能并没有考虑自己的兴趣和特长,有些人甚至是按照高考成绩来填报志愿,结果医学院招进来的部分学生从个性特质上可能并不适合医生这个职业,这就需要有一个相对长期的培养过程,以使他们适应医生这个职业。

  二是人际沟通能力的匮乏。美国著名的心理学家和人际关系学家卡耐基曾经说过:“一个人事业上的成功,15%靠专业技术,85%靠人际技能。”哈佛大学就业指导小组1995年的调查显示,在500名被解职的人员中,因人际沟通不良而导致工作不称职的占82%。在我国,一些医学组织和科研机构作了大量有关医疗纠纷的调查分析,结果发现60%~70%的医疗纠纷是由于医患沟通不畅引起的,可见,沟通在医疗服务当中的重要性。但是,长期以来,医学院校重视医学基础知识和临床知识的学习,很少开设诸如《人际关系学》、《沟通学》等课程。在人际沟通学习与训练缺失的情况下,有的医学生毕业后,不仅不善于与患者沟通,而且羞于人际交往,到临床工作后,则需要长时间的磨练才能弥补这方面的缺陷。

  三是临床实践方面的欠缺。有的医院明确规定,医学院校的临床实习生只能观摩手术,不得上手术台协助施行手术,这样做的目的是减少医疗纠纷和确保医疗安全。但是,医学是一门实践性很强的科学,知名的教授和专家都是从见习医师、住院医师、主治医师一步一步成长起来的,是大量成功与失败的经验教训铸就的。如果我们为了避免医疗纠纷或所谓的医疗安全而拒绝实习生接触大量的患者,那么医学生就无法成长,带来的后果可能是更多的纠纷和更大的安全隐患,最终利益受损的还是患者。所以,医院应该理性对待医学生的实习和见习,努力给他们营造一个良好的学习与成长环境。

  基于以上三点认识,笔者建议在培养医学生方面应该做好以下几点工作:

  第一,逐步探索教育体制的改革。在目前国情现状下,医学院校在招收医学生时,不宜开始就确定专业,可以先笼统地确定为医学专业,入学第一年全部学习基础的医学知识,一年后,经过理论考试、老师评估、拥有实践经验的医学专家面试、人格测试等环节,再进行细分专业,这样可以依据学生的个人特点、兴趣等选择其适合的专业,效果也许会更好一些。

  第二,医学生的成长有一个漫长的过程,需要患者及家属的配合与理解,医院也要做好这方面的宣传与教育。医学生从医学院校毕业后进入医院的第一年被称为见习医生,会在医院的各科轮转、学习。在每个科室,都会有一名有带教经验的住院医师一对一地对其进行指导。在住院医师的指导下,见习医生完成患者的病史采集、查体、病历的书写以及某些简单的操作,但无权独立开具医嘱,无权独立进行任何有创伤或无创伤的操作。在这一年中,他们了解到了临床工作的流程,看到了医生如何工作,知道了怎样进行诊断和治疗,这是一个从书本理论向临床实践转变的过程。而在这一时期内,医院管理者应多在患者及家属中宣传培养见习医生的重要性,对见习医生要给予理解并积极地配合,让他们能够在宽松与信任的环境中尽快成长起来。

  第三,要重视培养医学生的临床思维能力。人们常用“时间就是生命”来形容抢救危重病人的紧迫性,这在某种程度上道出了医生临床思维的重要性。作为一名医生,临床思维能力在其诊疗中具有相当重要的作用,它要求医生运用已有的基础理论和实践经验,对疾病现象进行采集、分析、归纳、判断和推理。临床思维具有严格的时效性、资料的完备性、患者个体的特殊性和病程动态性的特点。为了培养临床思维能力,医生需要全面系统地运用学习过的生理学、解剖学、病理学、生物化学、心理学和各科疾病的诊断与治疗,同时还要掌握和运用哲学、逻辑学,认识论、方法论等思维科学方面的知识,来指导医学知识和技术的合理应用。

  第四,要帮助医学生树立整体医疗观。现在医学专科划分的越来越细,特别是一些大医院或专科医院,已经细化到了专病、专项技术、专一的器官甚至细胞,这有利于医生提高技术水平和专业化水平,从专科局部去把握疾病的性质和规律,集中精力研究诊治专科疾病和疑难杂症。但如果医生长期诊治专科疾病,在诊治疾病的方法上则形成一种惯性,容易忽视整体及机体各系统之间的相互联系,形成顾局部失整体的思维倾向。机体的每一种疾病都不是孤立的,而是与各专科相互联系;全身的疾病可以在机体某一局部出现突出的症状,局部的疾病又可以引起全身性病理反应。当我们强调医生的专科化时,一定要借鉴中医的整体观念,要在整体观念的指导下进行专科化,这样才能减少误诊误治,提高疾病诊断的准确率和治愈水平。

  吴东(北京协和医院内科医生)

  美国著名医学教育家,曾任约翰霍普金斯大学内科学系主任的威廉·奥斯勒爵士曾有这样一句名言,大意是说,要想学好临床医学,只有书本知识是不够的,必须深入临床实践,多和患者接触,才能培养过硬的临床本领。

  临床医学既有科学性,也有艺术性,科学重视理论,艺术强调实践。临床医学的实践性是与生俱来的,否则就无法实现为患者服务的根本目标。因此,临床教学必须与临床实践紧密结合,以保证教学的质量。在实际工作中,教科书上描述的有些典型病例,在临床实践中反而不易遇到。理论和实践的这种“落差”,光靠看书是不能弥补的,只能在反复不断的临床实践中把握和体会。美国的一项研究表明,麻醉科医生要想熟练掌握气管插管,至少需要100例以上的操作实践才能达到较高的成功率。而在50例之前,失败率和并发症率都相对较高。

  由此可见,在医生熟练掌握各种操作之前,患者似乎要付出一定的代价,大多数时候是躯体的不适,有时后果也可能非常严重。例如,如果医生气管插管不熟练,在紧急情况下可能就造成患者死亡。因此,越来越多的患者拒绝成为医生成长的“牺牲品”,他们要求得到更高质量的医疗服务。当患者的利益与临床教学的需要发生矛盾时,我们应该怎么办?就笔者所知,美国的做法是医学生在和患者见面时,必须作自我介绍,让患者知道自己是医学生。有人也许会担心,一旦患者知道自己的主管医师是医学生,他们能接受吗?事实上,虽然少数也会有不满,但大多数患者都能接受。原因有两个:

  一方面,医学生在临床工作中受到严格的管理和监督,住院医生和主治医生是所有医疗责任的实际承担者,医学生所记病程和所开医嘱必须由住院医生审核后才能生效,有创性的临床操作更是如此。笔者在国外医院考察时,一次看到一位住院医生为一个即将给患者做骨髓穿刺的医学生讲解操作要领。骨髓穿刺并不是很复杂的操作,然而住院医生却足足讲了40分钟,认真程度可见一斑。

  另一方面,医学生在上岗前已经经过了严格的培训,虽然还没有在患者身上演练,但也已经初步掌握了技能要领,大大降低了初学者的盲目性。这类培训的特点就是最大程度地贴近临床实践,例如各种模拟教学(simulation education)工具已经得到了广泛应用,包括心肺复苏,气管插管,胸腔置管,甚至最普通的静脉穿刺,都可以在假人身上先练习。高年资医师需要掌握的比较复杂的操作,例如内窥镜,也已经有了比较成熟的训练器材。大量研究表明,在这样的仿真模拟器材上预先练习,待熟练后再在患者身上进行操作,可以大大缩短医学生从不熟练到熟练的学习过程,最大限度地保护患者的安全。美国霍普金斯大学医学院为了提高医学生采集病史的技巧,甚至高价雇佣了一批演员,专门扮演各类临床患者,全面再现真实的临床场景,受到了医学生们的好评。除此之外,各类网络学习资源对于提高医学生的临床技能也有很大帮助。例如《新英格兰医学杂志》在网上推出clinical video栏目,专门介绍各类临床操作的理论基础和操作要领,不仅讲解详细,还配有真实操作的画面,重要步骤还能达到三维动画效果,一经推出,立即受到广泛欢迎。

  诚然,临床教学和患者在一定场合和一定时间内可能会产生一些矛盾,但应当明确,这种矛盾绝非不可调和,可以通过严格的医疗规章制度来规范,通过新型的教学工具和培训方法来避免。在医学生临床教育的问题上,我们不能因为某些特殊的事件而因噎废食,更不能由此而否定临床教学的实践性,否则必然收到苦果。

  “纸上得来终觉浅,绝知此事须躬行。”从实践中总结经验,由经验升华成为理论,再用实践来检验理论,这种从实践中来,到实践中去,理论和实践高度统一的临床医学教育方式,符合唯物辩证法认识客观世界的规律。尽管目前医疗环境并不乐观,但我们应始终把患者的利益放在第一位,同时坚持临床医学教育的实践性,积极探索各种新的教育模式和方法。既充分保证患者安全,又能提高临床教学质量。从长远来看,只有医学教育的质量得到了保证,才能源源不断地培养高素质的医学人才,才能推动医学事业的发展,患者的利益才能真正得到保障。
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