lemon2008 发表于 2011-12-22 23:21:50

肝肿瘤供血动脉解剖、变异及其超选插管技术探讨


    肝癌的栓塞治疗在我国已开展20多年,这项技术已推广到中、小医院,取得了可喜的成绩。但仍存在许多基础问题需进一步提高。在此就肝动脉的分型,肝肿瘤供血和肝动脉超选插管技术作一介绍。

    一、肝动脉的解剖及其变异

    肝动脉的起源、分支及其走行变异甚多。了解肝动脉的分型对肝癌的栓塞治疗起指导作用,我们根据自己的病例并综合国内外文献作一介绍,旨在提醒我们介入医生重视肝动脉变异的复杂性,并提出肝肿瘤患者血管造影的常规,以免延误诊治。

    肝动脉呈常见型者,仅占50~60%,其变异约24.5~46.5%,此分型仍以国际会议的Michels分型为基础,对其不足之处,作一些补充。

    1.Michels Type1.占55%,即常见型

      腹腔动脉造影,见肝左动脉(LHA)、肝中动脉(MHA)和肝右动脉(RHA)起自肝固有动脉(PHA)。此外,腹腔动脉干(CA)具有典型三    大分支,即肝总动脉(CHA)、胃左动脉(LGA)和脾动脉(SA),肝总    动脉还分出一支胃十二指肠动脉(GDA)

    2.Michels Typel.的变异

    即RI-IA过早从CHA或CA分出,超选择PHA插管时,可将RHA遗漏,若该支为肝肿瘤的供血支,可造成漏诊和延误治疗

    3.Michels Type2.占10-20%

    该型特征:LHA起自LGA

腹腔动脉造影,见CA-CHA分出RHA和MHA,LHA异位自LGA

4.Michels Type3.占14%

该型特征:RHA起自肠系膜上动脉(SMA)   

腹腔动脉造影见CA-CHA分出LHA和MHA

肠系膜上动脉造影,见RHA起自SMA

5.Michels Type4.占I%   

该型特征:LHA起自LGA,同时RHA起自SMA

腹腔动脉造影见CA-CHA分出MHA和GDA,LHA起自LGA

肠系膜上动脉造影,见RHA起自SMA

6.Michels Type5.占8%

该型特征:副肝左动脉(aLHA)起自LGA

腹腔动脉造影见CA-CHA分出LHA、MHA和RHA

另见aLHA起自LGA

7.Michels Type6.占7%

该型特征:副肝右动脉(aRHA)起自SMA

腹腔动脉造影见CA-CHA仍分出LHA、MHA和RHA

肠系膜上动脉造影,见aRHA起自SMA

8.Michels Type7.占0.5%

该型特征:aRHA起自LGA   

9,Michels Type8.占1%

该型特征:aLHA起自LGA和RHA起自SMA

腹腔动脉造影见CA-CHA分出LHA和MHA

此外,aLHA起自LGA

肠系膜上动脉造影见RHA起自SMA

10.Michels Type9.占4%

    该型特征:整个肝动脉起自SMA

    腹腔动脉造影,仅见LGA和SA,未见CHA   

    肠系膜上动脉造影见肝动脉干起自SMA的近端,它再分出LHA和RHA

    11.Michels Type10.占0.1%

    该型特征:GDA起自SA   

    腹腔动脉造影缺少CHA,仅见SA,且GDA起自SA

    肠系膜上动脉造影见整个肝动脉起自SMA

    12.其他

    CHA异位于腹主动脉   

    CA与SMA共干   

    SA起自SMA

    由于肝动脉起源和分支变异甚多,故在肝肿瘤患者作血管造影时切忌过早作超选择插管,以免导管端超过这些血管的口部使其遗漏。应先作腹腔动脉的概貌性造影,必要时要作腹主动脉造影,此外,常规作肠系膜上动脉的间接门静脉造影,以了解肝动脉有无异位开口和门脉情况。待肿瘤的供血动脉显示清楚后,进一步作选择性或超选择性血管造影,以及在此基础上作栓塞治疗。

    二、肝肿瘤的供血情况

    肝肿瘤的供血,通常认为是肝动脉和门静脉双重供血。仅就动脉供血而言,亦十分复杂。而针对肿瘤供血动脉的逐一栓塞治疗,对其疗效起决定性作用。

   肝肿瘤的动脉供血一般认为分三种情况,即1.肿瘤规则性供血,系指肝肿瘤(除门脉供血外),由单一肝动脉供血,即所谓腹腔动脉供血型,此种情况占60%。2.肝肿瘤的变异性供血,即指肝肿瘤的供血动脉其起源于原发性变异。按其变异的类型,又可将其分成肠系膜上动脉供血型和胃左动脉供血型。3.寄生供血型,又称肿瘤的多支供血,是指肝肿瘤的供血动脉除肝动脉之外(包括常见型肝动脉和变异型肝动脉),还可能从邻近的非肝动脉参与血供。所参与的供血支与肿瘤的部位有明显的相关性,例如肝右叶后部与左外叶的肝肿瘤可能得到膈动脉的供血;肝右叶裸区的肿瘤常见右膈动脉、右肾上腺动脉参与供血;肝左叶的肿瘤,胃左动脉参与供血;肝右叶下部肿瘤,肠系膜上动脉或网膜动脉或胃十二指肠动脉参与供血等等。
    以上情况表明对肝癌的栓塞治疗,不能简单地理解为肝动脉的栓塞治疗,应将所发现的肿瘤供血支逐一栓塞治疗。

    三、肿瘤供血支的超选择插管技术

由于栓塞治疗必须坚持两个原则,即“充分栓塞肿瘤血管”和“保持供血动脉近端通畅”。要达到上述目的,必需依靠超选择插管技术。   

在我们多年的工作实践中,为完成超选择插管技术,使用过多种不同的导管和采用过多种不同的技术。

    1、成袢技术:早些年我们习惯于采用6FCobra导管,在髂内动脉或肾动脉内成袢。导管在主动脉内成一袢后比较容易完成胃左动脉、肝固有动脉和起自SMA的肝右动脉的超选择插管。但使用这种方法有如下缺点:①导管不易进一步超选择得更深,由于成袢后导丝也无法起作用。②导管端与血管内膜接触、摩擦,尤其是对呈弯折状的血管,会引起血管痉挛、内膜剥离、引起动脉狭窄,闭塞或假性动脉瘤等并发症。⑧操作不慎可使导管折叠,甚至造成拔管困难。但目前行胃左动脉、膈动脉的超选择插管仍需应用成袢技术。

    2、使用Yachiro导管,Yachiro导管在,remmo导丝的配合上较容易完成超选择插管技术,同时有效地保护了肝动脉的近端。   

    我们将Yachiro导管与Cobra导管和Sidewinder导管进行比较,发现Yachiro导管有如下优点:①有一较短的双弯曲的前端,导管很容易在主动脉内成袢,利用这一小袢,导管很容易插入腹腔动脉、肠系膜上动脉的开口。②导管较细,4F和5F,并有一定的可控性,导管端置入腹腔动脉口部后稍向右旋转即可进入肝总动脉,并且导管的袢变为“¬”形,管端不会与弯曲血管壁摩擦。⑧由于导管呈“¬”形,Terumo导丝可顺利置入,加之Terumo导丝前端较软,超滑的特点,可超选择至肝段以下分支,在导丝的引导下,导管容易超选择插入到小分支。④Yachiro导管有一定的顺柔性,遇到屈曲肝动脉分支,也能通过血管转折处。⑤该导管为薄壁导管,5F或4F导管也可通过。0.038导丝,因此可通过同轴微导管和可灌注导丝。

    应用Yachiro导管和Terumo导丝,其超选择插管成功率95.4%。

    3.药物辅助下超选择栓塞。我们也遇到个别肝动脉十分纡曲和移位的病例以及多次插管后动脉大支闭塞而代以细小分支供血的情况,应用上述方法也无法行超选择插管,但病变仍需作栓塞治疗。此时可借助药物的辅助法,即经导管在肝动脉内注入10ug肾上腺素。此时正常肝动脉收缩,而肿瘤血管开放,透视下可见栓塞剂直接注入肿瘤血管,可达到超选择栓塞的目的。   

    总之,超选择插管技术是栓塞治疗成败的关键,若术者精通血管解剖,具有丰富的插管经验、熟练的技术,轻巧的手法和应用优良的导管,其成功率是很高的,这项技术的掌握要靠勤实践,多思考。<SPAN lang=EN-US style="FONT-SIZE:

xinlan 发表于 2011-12-22 23:22:53

学些了,谢谢

wangbingliang 发表于 2011-12-23 18:26:53

谢谢分享,学习了。

绕道而行 发表于 2012-2-29 12:55:19

学习了 最近正在整理这个方面的内容谢谢分想

zlg1100 发表于 2012-9-16 19:38:30

学习了,正在起步的学习中……

三茨郎 发表于 2014-11-17 20:38:09

这些分支大部分都见过了,有一些这次才听说,看来还需要积累。
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