一滴水 发表于 2011-12-23 00:13:37

肝癌供血的特点及其在介入治疗中的意义

本帖最后由 一滴水 于 2011-12-23 00:23

高宗恩1 张承勋2 庞闽厦1 孙 鹏1   版权归世界胃肠病学杂志社胜利石油管理局中心医院 1影像中心 2外科 山东省东营市 257034
高宗恩,张承勋,庞闽厦,孙鹏.肝癌供血的特点及其在介入治疗中的意义.世界 华人消化杂志,2001;9(12):1449-1451


摘 要
肝癌是最难治疗的恶性肿瘤之一.目前介入治疗已成为肝癌的重要治疗手段.充分 了解肝癌的供血方式,对提高介入治疗效果具有重要意义.肝癌一般有动脉和门静脉双重供 血,85%~90%来源于肝动脉(以腹腔-肝动脉型供血最常见,占80%),异位肝动脉供血约 占20%,非肝动脉供血较少见,以膈下动脉常见.肝癌门静脉供血成分较少,但当肝动脉栓 塞后门静脉血流将增加,因而提出肝癌的介入治疗采用肝动脉与门静脉“双栓”的做法.肝 动脉-门静脉瘘及肝动脉-肝静脉瘘对肝癌的血供亦具影响,但并非肝动脉栓塞的禁忌证. 对门静脉癌栓予以积极地超选择性化疗加栓塞,将有助于提高肝癌患者的生存期.

主题词 肝肿瘤/血液供应; 肝肿瘤/治疗; 化学栓塞,治疗性; 灌注,局部; 体层摄影术, X线计算机/方法

高宗恩,张承勋,庞闽厦,孙鹏.肝癌供血的特点及其在介入治疗中的意义.世界 华人消化杂志,2001;9(12):1449-1451

0 引言
肝癌的介入治疗目前已成为临床主要治疗手段之一[1-15],其基本原理是经导管进 行肿瘤供血动脉的局部治疗,包括化疗药灌注及栓塞,达到瘤组织坏死、缩小的目的[ 16-36],有些病例获得了二期手术机会[1,18,32,37].因而通过实验及临床研究 充分了解肝癌的供血特点,对提高介入治疗效果具有十分重要的意义[37-42].肝癌 的血供85%~90%来源于肝动脉,但现已证实尚有异位肝动脉、非肝动脉及门静脉三种供血途 径[43-51].现就有关肝癌供血方面的研究综述如下.

1动脉血供
1.1 腹腔-肝动脉供血 腹腔-肝动脉是肝动脉的正常起源,综 合 国内2大组报告1216例肝癌腹腔动脉造影结果,腹腔-肝动脉型供血占80%[46,48] ,因而这一型是肝癌血供的最常见途径.另有对巨块型肝癌的研究表明,巨块型肝癌单支供 血者中78%是由腹腔-肝动脉供血,而多支供血者多由异位肝动脉或肝外动脉与肝总动脉的干 内支共同构成血供来源[43].有研究将供血特点与肝癌的生物学特性相结合,将肝 癌的供血动脉分为中央型、外周型、混合型及少供血型,前三型为多供血型,此型肿块多不 规则,中央坏死(15%)及门静脉癌栓(22%)较常见,瘤灶内碘油沉积良好(66%).介入治 疗后多供血型的平均生存时间9.7mo,显著长于少供血型的5.0mo(P<0.001)[49 ].另外有包膜肝癌完全由肝动脉供血,而无包膜肝癌多为肝动脉与门静脉双重供血,栓 塞时宜保留肝动脉主干分支,保持残癌内肝动脉压力,以防止侧支循环形成和/或门静脉 大量参与供血,增加再次介入治疗的难度[44].
1.2 异位肝动脉供血 综合文献报道,肝癌异位肝动脉 供血发生率为15%~24%,平均20%[43,46,48],其中以肠系膜上动脉-肝右/肝 总动脉型最常见占72%,其次为胃左动脉-肝左动脉型占15%,腹腔动脉-肝右动脉型占8%,胃 十二指肠动脉-肝右动脉型占5%.异位肝动脉供血与肿块的发生部位密切相关,肝右叶下部肿 瘤常为肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉的异位供血,肝左叶肿瘤除肝左动脉供血外,胃左动 脉常参与供血.尽管异位肝动脉相对少见,但一旦遗漏,往往后果严重,造成肿瘤复发转移 ,因此有人提出肝癌介入治疗时,腹腔动脉、肠系膜上动脉-间接门静脉造影应列为常规, 导管不宜过早选择性插管,甚至“冒烟”后即超选择插管过深,以避免某些开口变异的供血 动脉的漏诊[48].
1.3 非肝动脉供血 巨大肝癌往往是多支血供,其中非 肝动脉供血常见其间.肝动脉的终末支与邻近脏器的供血动脉存在吻合,是非肝动脉向肝供 血的基础.当肿瘤增大直接侵犯、粘连邻近器官,肿瘤则可从该器官的供养动脉中获得血供. 由于解剖上右肝后部有一部分无腹膜覆盖直接与膈粘附的肝裸区,因此最常见的非肝动脉供 血是膈下动脉[43,45,46,50],约占肝癌非肝动脉供血的57%[43,46] .右膈下动脉供血的肿块绝大多数位于右肝后叶中上部位.左膈下动脉供血的100%位于肝左叶 .当肿块突破肝裸区向肾后间隙生长时,肾上腺动脉也可向瘤供血,后者占非肝动脉供血的7 %[43].而邻近肝右叶下部肿瘤则易于获得胃十二指肠动脉、胃网膜右动脉、胰十二 指肠动脉弓的血供.另外,Takeuchi在23例肝肿瘤病人中采用球囊暂时闭塞正常肝动脉,以 观察肝外动脉供血的变化,结果85%的右膈下动脉、83%的左膈下动脉、50%的肠系膜上动脉 、20%的腹腔动脉和17%的胃左动脉向肝血流立即增加,提示肝肿瘤介入治疗时肝外动脉的供 血应予重视[51].如造影时发现肝脏局部动脉分支稀疏甚至缺如,或复查CT时碘油 沉积呈偏向性缺损,则应考虑有非肝动脉供血的可能,积极寻找是提高肝癌介入疗效的重要 因素[44].

2静脉血供
2.1 门静脉供血 实验研究表明,50%以上的肝癌病灶有肝动脉 及门静脉的双重供血,动脉分支常深入到肿瘤中心,而门静脉分支则分布于肿瘤周边,以细 小分支向中心延伸,肝动脉与门静脉间存在广泛吻合.大鼠肝癌模型<1mm的癌结节血供几乎 都来源于门静脉,随着肿瘤的增大,肝动脉的参与逐渐增大,门静脉血供逐渐减少.由于肝 动脉血氧浓度是门静脉的2~3倍,因而肝动脉供血不断增加正是肿瘤快速增长所必需[ 44].临床上肝癌介入治疗时多采用间接门静脉造影,有研究122例间接门静脉造影显示, 门静脉无供血者105例(86%),环形供血者15例(12%),少量供血者2例(2%),未见大量 供血者[52].另一组50例肝癌患者螺旋CT显示,门静脉与肝动脉双重供血者占12%, 单纯门静脉供血者占8%[39].可见实验研究与临床存有差距.但肝动脉栓塞后血供变 化显示了门静脉供血的重要性.有动物实验表明肝动脉栓塞后肿瘤血管湖门静脉灌注比例明 显增高,明胶海绵栓塞组增高50%,酒精组则高达81%[44].因此有人提出了肝动脉 及门静脉双重栓塞,而肝动脉向门静脉的单向性交通,为这一做法提供了解剖学依据.采用 肝节段动脉栓塞,栓塞剂用无水酒精与碘油1:2.5~3比例配制,可有效地使瘤周门静脉分支 逆向充盈,对小肝癌、肝内转移灶及包膜内、外浸润均有极强的致死作用[53,54]. 手术病理对照显示,肿瘤组织完全坏死者达40%,不完全坏死者占60%,瘤周纤维化明显,而 正常肝组织损害轻微[54].因此这一“双栓”的做法越来越多地被采用.
2.2 肝动脉-静脉瘘对肿瘤血供的影响
2.2.1 肝动脉-门静脉瘘 肝癌由于癌组织侵蚀及解剖关系等因素,易产生肝动静脉瘘,其发生率为19%~63%[44,48,55],其中以肝动 脉-门静脉瘘最常见,约占肝癌动静脉瘘的76%~90%[48,55].肝动脉-门静脉瘘形 成方式有三种:①血流从门静脉旁进入癌栓的供血动脉内到肿瘤血窦,再引入静脉腔;②门 静脉旁扩张的动脉分支被癌组织侵蚀,造成小叶间动脉血流注入门静脉;③肿瘤的侵蚀蔓延 到门静脉,形成肝动脉与门静脉直接相通.由于门静脉分流,肝动脉造影时动脉分支显影模 糊.当分流量较大时,间接门静脉造影可因门静脉高压导致瘤区门静脉不显影,肝外门静脉 显影延迟.肝动脉-门静脉瘘多见于多血供(81%)、巨块型肝癌(67%)[55].尽管 肝动脉-门静脉瘘常提示病情严重(常伴腹水),但对介入“双栓”治疗却提供了便利.肝动 脉栓塞不仅能阻断肿瘤血供,尚可阻断瘘的异常分流,缓解门静脉高压所致的腹水及上消化 道出血,减少经静脉分流引起的远处转移[55].有研究证实,伴肝动脉-门静脉瘘的 肝癌肝动脉灌注化疗加碘油栓塞治疗比没有瘘者疗效好,并无不良反应[55].?
2.2.2 肝动脉-肝静脉瘘 这一类型较少见,约占肝癌 动静脉瘘的3%~10%[48,55].一般认为肝动脉-肝静脉瘘不宜栓塞,尤其是主干瘘 .但也有人认为,碘油经瘘口进入肺动脉引起刺激性咳嗽,但术后随访大多数患者并无明显 异常[44].此外,肺动脉碘油栓塞的实验和临床研究也证实,正常肺组织内丰富的 吞噬系统可以完全清除经肺动脉注入的适量碘油,碘油也可在肺转移结节中沉积.因此肝动 脉-肝静脉瘘并非肝动脉栓塞的禁忌证[44].
2.3 门静脉癌栓对肿瘤血供的影响 肝癌合并门静脉癌 栓的发生率国外报道62%~90%,国内较低为5%~28%[48,49,56-59].肝癌预后的多因素分析显示,门静脉癌栓是预后不良的重要因素之一[57,58],其易致肝内播散及肝外转移,导致门静脉高压等严重并发症.由于正常肝组织主要有赖于门静脉的血供减 少,引起肝组织损害,进而肝功能衰竭,主干癌栓者中位生存期多不超过3mo,是肝癌最常 见死亡原因.超声检查发现,门静脉癌栓的形成与因肝动脉-门静脉瘘导致的门静脉逆流有关 [56,60].以往门静脉癌栓被认为是肝动脉栓塞的禁忌证,近年来越来越多的学者 主张对于此种恶性病情应持积极态度予以适当栓塞治疗.其依据是:①门静脉癌栓主要接受 肝动脉血供,因而肝动脉栓塞可使癌栓缩小或消失[57,58];②门静脉癌栓的形成 是一渐进过程,门静脉主干癌栓时,常有丰富的侧支循环,因此只要门静脉侧支循环建立良 好,门静脉主干癌栓时做肝动脉栓塞仍是安全的[60];③实验研究表明,门静脉癌 栓并不完全阻断血流,仍可耐受适量栓塞剂治疗[44].有报道对伴门静脉癌栓的肝 癌分3组对比治疗,结果碘油加明胶海绵组癌栓消失率37.7%,高于单纯碘油栓塞组的21.4% ,而单纯灌注化疗组仅为7.7%,三组中位生存期分别为9.2mo、5.1mo和4.6mo(P<0.001) ,认为积极的超选择性化疗加碘油及明胶海绵栓塞治疗有助于提高肝癌患者的生存期[ 58].

一滴水 发表于 2011-12-23 00:19:44

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轻云飞扬 发表于 2016-7-21 23:05:23

好资料,学习了。
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