沙漠之狼 发表于 2012-3-19 19:34:30

肺泡蛋白沉着症

肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis)指原因不明的肺泡内弥漫性蛋白沉着,首先由Rose于1958年报告,迄今文献报告约400~500例,国内于1965首例报告。临床以进行性气促为特征,支气管肺泡灌洗是诊断与治疗的主要手段。预后相差很大,有自愈,也有发现后一、二年内死亡的。

概述  这是一种病因不明的罕见疾病,病理特点是肺泡内充满主要含磷脂和蛋白质的过碘酸-Schiff(PAS)染色阳性颗粒状物质。
肺泡蛋白沉着症(PAP)主要发生于20~60岁原来身体健康的人,PAP偶可发生于接触无机粉尘(如二氧化硅、铝、钛)的病人以及因卡氏肺囊虫,慢性感染,多种出血性恶性肿瘤,骨髓及外骨髓增殖性疾病或免疫抑制的病人。这种相关性的意义尚不清楚。
  病理变化限于肺脏.典型的表现是肺泡上皮和间质细胞正常,但肺泡内充填着含各种血清和非血清蛋白的无定形PAS染色阳性颗粒。肺泡内脂含量高,可能是因为肺泡磷脂的清除异常。间质纤维化少见。病理过程可能为弥漫性或局限性,可能进展亦可能稳定,或自行消失。最常受累的是肺基底部和后部,偶尔侵犯前段,胸膜和纵隔不受影响。
临床表现
  男女之比为2~3∶1,可发生于任何年龄,多数在20~50岁之间。起病隐匿,主要症状为进行性气促。约1/3病例有低热,大部分有咳嗽,痰呈乳白色泡沫状,有时见块状、胶冻状或管型咳出。体检可有呼吸运动减弱,叩诊轻度浊音,肺内明显的病理性支气管呼吸音,偶有湿罗音。重症有杵状指、紫绀及肺动脉高压的表现。 X线表现为肺门周围弥漫性肺泡浸润,呈蝶状,双侧不一定十分对称,极似肺水肿。
  经常见患者伴咳嗽、咳白色黏液痰,住院治疗;近来精神差、睡眠欠佳、体重下降约10kg,口唇及指(趾)端发绀。经抗炎、对症、吸氧治疗未见明显好转,转上级医院行肺穿刺活检,确诊为肺泡蛋白沉着症并双肺感染。
  住院期间体温、呼吸、心率、血压正常,全身浅表淋巴结不大。血生化检查:丙氨酸氨基转移酶50~70u/L,门冬氨酸氨基转移酶51~61u/L,略有升高。红细胞容积46%,平均红细胞体积107fl,平均血红蛋白量35pg略有升高。
  影像学表现:双肺弥漫性大片状实变,分布不均匀,其内见小囊状透亮区呈蜂窝状改变;实变阴影之间可见不规则片状透亮区,可见索条状背景,表现大片状肺实变与大片状代偿肺气肿并存;双肺门明显浓大,结构不清;心外形正常,双侧膈顶光整正常,双侧肋膈角正常。
  肺泡蛋白沉着症是少见呼吸系统病,首先由Rose于1958年报道。主要发生于20~60岁原来身体健康的人,病理上是以肺泡及终末呼吸性细支气管内沉积大量的表面活性蛋白及脂质为特征。原发性与继发性两类,原因不明,可能与粉尘吸入、机体免疫功能下降、酗酒、感染等因素引起脂质代谢障碍有关。有研究表明巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、组织胞浆菌感染等均可发现有肺泡内高蛋白沉着,但很难确认感染是原发致病因素还是继发于肺泡蛋白沉着症。
  本病起病隐匿,临床症状不一,有的无症状,有的可出现严重的进行性加重的呼吸困难和咳嗽、咳痰,咳嗽、咳痰程度及性质一般与继发感染的程度和类型有关;患者肺活量、残气量、功能余气量、肺总量和一氧化碳弥散力一般轻度下降,肺外症状不甚明显。临床实验室检查出现红细胞功能增强,本例血生化检查丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶略有升高。尽管影像学表现有一定特点(本病起病缓慢,肺部弥漫性实变,无心脏改变,无肺淤血及肺部间质性改变)。凡发现肺部大量实变,而临床症状轻微者,应当想到此病。但其表现差异性大,最终确诊还有赖于穿刺活检。
病因病理 病因推测
  病因未明,推测与几方面因素有关:如大量粉尘吸入(铝,二氧化硅等),机体免疫功能下降(尤其婴幼儿),遗传因素,酗酒,微生物感染等。而对于感染,有时很难确认是原发致病因素还是继发于肺泡蛋白沉着症。例如巨细胞病毒,卡氏肺孢子虫,组织胞浆菌感染等均发现有肺泡内高蛋白沉着。
  虽然启动因素尚不明确,但基本上同意发病过程为脂质代谢障碍所致。即由于机体内、外因素作用引起肺泡表面活性物质的代谢异常。到目前为止,研究较多的有肺泡巨噬细胞活力,动物实验证明巨噬细胞吞噬粉尘后其活力明显下降,而病员灌洗液中的巨噬细胞内颗粒可使正常细胞活力下降,经支气管肺泡灌洗治疗后,其肺泡巨噬细胞活力可上升。而研究未发现Ⅱ型细胞生成蛋白增加,全身脂代谢也无异常。因此目前一般认为本病与清除能力下降有关。
病理改变
  巨检显示肺脏可明显变硬,重量增加。肺实变与代偿 肺气肿 并存。光镜下肺泡结构基本正常,肺泡内充满细颗粒状、无结构的PAS染色阳性蛋白样物质,Ⅱ型细胞增生、肥大,胞浆内板层小体增多,板层小体成同心圆状排列。巨噬细胞数目及体积也明显增加。肺间质可有纤维化出现,有作者提到锁骨上淋巴结内可查及蛋白样物质。
流行病学
  男女之比为2~3∶1,可发生于任何年龄,多数在20~50岁之间。起病隐匿,主要症状为进行性气促。约1/3病例有低热,大部分有咳嗽,痰呈乳白色泡沫状,有时见块状、胶冻状或管型咳出。体检可有呼吸运动减弱,叩诊轻度浊音,肺内明显的病理性支气管呼吸音,偶有湿罗音。重症有杵状指、紫绀及肺动脉高压的表现。
诊断
  肺泡蛋白沉着症容易与哪些疾病混淆? 肺泡蛋白沉着症表现是非特异性的,应与以下疾病相鉴别:①特发性肺间质纤维化;②肺泡癌;③粟粒性肺结核;④肺实质性疾病如病毒性肺炎支原体肺炎及衣原体肺炎
  诊断:胸部X线表现为向心性肺泡浸润但无心衰表现当疑及本病。支气管肺泡灌洗发现为混浊,乳白或黄色液体,其沉淀中有大量无结构的嗜伊红体,则诊断可明确。如结合支气管镜肺活检则诊断更确定。目前极少需开胸肺活检。有报告认为测定痰中表面活性蛋白A是一种简便的辅助诊断手段。
  PAP为原因不明的少见病,无特异性临床表现,极易误诊。本文有8例曾被误诊,误诊时间最长达2年。早期诊断可以缩短疗程,减少肺纤维化,减轻病人的痛苦,因此如何提高PAP的早期诊断率就显得十分重要。目前国内外对该病的诊断技术有很大进展,现结合本组病人分述如下。
  1、血清LDH水平增高 据报道约有25%的PAP病人血清LDH升高,最高可达正常值的2~3倍,而其它肺部弥漫性疾病很少有LDH增高2倍以上,提示血清LDH测定对PAP诊断有一定的参考价值。本文有7例血清LDH增高,其中5例增高2倍以上,与国外Ramirez报道相似,惜本组病人未作进一步的LDH的连续测定,未能明确LDH与肺部病变衍化的关系。
  2、肺内分流增加 Martin等研究了12例PAP病人,在吸入100%的纯氧时,其肺内分流量达20%,而对照组的35例平均肺内分流量仅为8.9%,两组间存在显著差异。因而有学者认为,如果在吸入100%纯氧时肺内分流≥14%,结合血清LDH升高,有助于PAP诊断。因条件限制,本组病人未作此项检查。
  3、胸部CT/HRCT检查 X线表现为肺门周围弥漫性肺泡浸润,呈蝶状,双侧不一定十分对称,极似肺水肿。 PAP的X线胸部检查无特异性,不能有效地将PAP与卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)、IPF等区分开。新出现的CT和HRCT为PAP的诊断提供了一个有效的手段。典型的PAP在CT上表现为肺部多变的斑片状阴影,其边缘清楚,在肺野中呈地图样表现。PAP在HRCT中则呈现出毛玻璃样改变,小叶内和小叶间隙增厚,因其边缘为多边形,故呈碎石路样改变(Crazy-Paring)。这些表现有一定的特征性,虽然其有时也可见于PCP和肺结节病,但通过询问病史和对临床表现进行分析,就可予以区分。本文9例中有3例作CT/HRCT检查,结果与文献报道相似。因此,可以认为将病史、临床表现和CT/HRCT检查结合起来,大部分PAP病人不必进行肺活检及BALF检查即可诊断。
    4、BALF光镜/电镜检查 以往确诊PAP必须通过肺活检病理检查。最近发现BALF检查在一定程度上可取代肺活检成为确诊PAP的依据。PAP病人的BLAF外观为乳白色,光镜下检查可见到HE染色呈颗粒状的伊红色物质,PAS染色阳性,电镜检查示肺泡Ⅱ型细胞增生,胞浆内有呈层状结构的嗜锇板层体,部分有排空现象。Martin的研究证实了BALF镜检可以诊断那些从临床表现、病史来看有可能是PAP的病人,而不必作肺活检检查。本文9例病人的BALF光镜检查,均见到上述典型表现,诊断符合率达100%,充分显示出BALF镜检对PAP的诊断价值。 5、经纤维支气管镜肺活检 Rubmskin对6例PAP病人进行经纤支镜肺活检,其中5例得到确诊,仅1例因标本较小未能诊断,改行开胸肺活检。本文5例行经纤支镜肺活检,确诊率为100%,稍高于文献报道。经纤支镜肺活检施术方便,病人痛苦小,阳性率高,将取代大部分开胸肺活检。
  6、近年来国内外学者对PAP病人的BALF和血清中肺表面活性蛋白-A、肺表面活性蛋白-D(SP-A、SP-D)浓度进行测定,发现SP-A、SP-D在PAP病人的BALF、血清中都有明显增高,而且有较好的特异性。BALF和血清SP-A、SP-D的检测有望成为诊断PAP的一个新的有效手段。
  总之,在遇到有原因不明的呼吸困难、胸部X线片示弥漫性病变、肺功能主要为限制性通气功能障碍的病人时,应考虑PAP诊断,结合进一步测定血清LDH和肺内分流量、肺CT/HRCT检查,大部分病人即可诊断;部分病人需进行BLAF光镜检查/经纤支镜肺活检得到确诊。仅少数病人需行开胸/经胸腔镜肺活检才能明确诊断。
治疗措施
  尚未发现有效的药物。目前有效而广泛采用的为支气管肺泡灌洗,有条件应在全麻下行全肺灌洗。也可行纤支镜下分叶、分段灌洗。效果相似,但患者对纤支镜法较难耐受,不能用很大容量灌洗。 肺泡蛋白沉着症(Pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)是一少见呼吸病,以肺泡及终末呼吸性细支气管内沉着大量的表面活性蛋白及脂质为特征。根据发病,可将其分为原发性PAP与继发性PAP两类。继发性PAP的治疗原则为治疗原发病。
对于原发PAP,明确有效的治疗方法是支气管肺泡灌洗,即通过灌洗清除肺泡内沉着的蛋白质和脂质。其效果取决于肺灌洗量,分次单侧全肺盥洗较纤支镜盥洗效果好。然而,当患者肺功能严重损害时则无法接受这一治疗方法。其原因是盥洗一侧肺内很少有可交换的气体,结果引起低氧血症甚至呼吸衰竭。虽然可选择体外循环或在高压氧舱进行全肺灌洗,但会增加费用和并发症,也不便于操作。此外,灌注结束时肺内残留的液体可达0.5-1.0升,需2-3天才能吸收干净,也会影响患者呼吸功能。
  为克服这些不足,自1999年始我们试用了自己改良的全麻密闭加压给氧分侧肺盥洗术,与以往方法的差别是我们的方法中有2个重要的改良:1、肺盥洗时给予密闭加压给氧。向肺内灌注生理盐水至单侧肺总量后,手动挤压给氧同时保持呼气末正压5厘米水柱,使其中纯氧和肺泡内盥洗液充分混合30-60次后再回收盥洗液。2、在首次和结束前的两次盥洗液中,均在生理盐水盥洗液中加入肾上腺素(1mg/L)。
  第一个改良有三个有益作用:(1)使盥洗液与肺泡充分接触,增加盥洗效果;(2)改善氧合功能,特别适合单侧肺通气不能保持氧分压在安全范围者。因为它可以使纯氧混合在液体中,充分与肺泡接触而增加氧合。如果术中氧饱和度降低,除调整非盥洗肺的吸氧浓度和呼吸支持参数外,还应增加盥洗肺侧的给氧挤压时间。(3)在盥洗肺侧加压给氧的同时,可由于肺泡内压的升高而减少分流量和改善动脉血氧分压。第二个改良的有益作用是在生理盐水盥洗液中加入肾上腺素后,不但有利于舒张支气管和回收盥洗液;而且有利于吸收肺泡内残留液体,减少其对呼吸功能的影响。
  症状少或没有症状的病人不需治疗,但应注意观察有无病情的加重,因其可导致呼吸衰竭。最有效的治疗是通过双腔支气管插管,使用1~2l加温的0.9%氯化钠液体反复多次对一侧肺进行灌洗和抽空。仅用于有明显症状和低氧血症的病人。通常病人在全麻下,每隔3~5天灌洗一侧肺,有的病人灌洗一次后便不出现症状或浸润,有的则需6~12月灌洗一次,持续多年。
  试用过许多药物,有不同程度的效果,包括碘化钾,四丁酚醛和水解蛋白酶(如胰蛋白酶和链激酶-链道酶)。全身皮质类固醇使用无效,且可增加继发感染可能。
预后
  儿童患者预后差,数年内死亡,成年人中有自愈病例,也有愈后复发患者,约半数患者为逐步进展,或并发感染、呼吸衰竭 而于5~10年死亡。 本病常出现呼吸功能不全而致残者,最有效的疗法为支气管肺泡灌洗;文献介绍部分患者可自愈、治疗后好转,有的肺部阴影可长期存在,部分病例治疗后阴影部分可完全消失,有的患者可能因为治疗不及时导致肺功能进行性损害或(和)伴随肺部感染、呼吸衰竭而死亡。
  1、避免感染分支杆菌病卡氏肺囊肿肺炎巨细胞病毒等;
  2、注意锻炼身体提高免疫力
参考文献
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  4、赵广东,肺泡蛋白沉着症;日本医学介绍;1994年09期;416-417
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  6、张惠国,肺泡蛋白沉着症1例报告;实用放射学杂志;1995年02期;114
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  9、叶春梅,李登美;中医辨证施治愈肺泡蛋白沉着症1例;中国中西医结合急救杂志;1996年03期;
转自百度

轻云飞扬 发表于 2015-7-1 06:57:09

好资料,学习了,谢谢分享。
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