沙漠之狼 发表于 2012-9-16 07:57:12

CT或MRI诊断报告书写的范例-转

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑:
(1)颅骨骨质情况。
(2)脑沟、脑池情况。
(3)脑回、脑灰质与脑白质情况。
(4)脑室大小、形态,位置与移位情况。
(5)中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶:
(1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。
(2)眶裂与视神经管。
(3)眼球:大小、形态与内部结构情况。
(4)视神经情况。
(5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
(6)如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。
(7)眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨:
(1)外耳道情况。
(2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。
(3)内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
(4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
(5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
(1)鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
(2)各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
(3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
(4)鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部:
(1)鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
(2)咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
(3)咽后间隙情况。
(4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
(5)鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部:
(1)声门上区:会厌、杓会厌皱襞,假声带等情况。
(2)声门区:真声带,喉室腔等结构情况。
(3)声门下区情况。
(4)甲状腺与甲状旁腺情况。
(5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
(6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部:
(1)脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常.
(2)两侧外侧区情况:有无占位灶。
(3)颈后区情况:有无占位肿块情况。
4、涎腺:
(1)腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况,有无占位情况。
(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管:主气管及其各分支情况。
2、肺门:肺门结构,血管与淋巴管情况。
3、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
4、胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌:厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房:大小、形态有无异常情况。
4、心室:大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊:
(1)肝脏外形与各叶比例有无关调。
(2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
(3)肝内动静脉(包括门脉 )主干与分支情况。
(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
(6)腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺:
(1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
(2)总胆管下端与胰管情况。
(3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
(4)胰周有无异常情况。
(5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
(6)周围脏器情况。
3、脾脏:
(1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。
(2)增强前、后密度或信号变化情况。
(3)脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺:
(1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
(2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
(3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
(4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
(5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔:
(1)膀胱:包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
(2)精囊情况。
(3)前列腺情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔:
(1)膀胱情况。
(2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
(3)宫颈、阴道情况。
(4)直肠情况。
(5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
(6)盆腔内其它组织情况。
(7)盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告:
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况:有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶,增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告:
1.骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
   发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。

轻云飞扬 发表于 2016-5-25 08:35:53

好资料,感谢分享。

轻云飞扬 发表于 2016-5-25 08:35:55

好资料,感谢分享。
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