lemon2008 发表于 2013-7-8 01:44:07

医学影像学-生殖系统及乳腺(五年统编教材)

第八章生殖系统及乳腺

周翔平

第一节影像学检查方法

一、         女性生殖系统

目前,女性生殖系统的影像学检查方法主要有X线、超声、CT及MRI检查,其中以超声应用最广泛。

(一)骨盆平片

骨盆平片虽已少用,但仍有一定的价值:①了解骨盆的形状、大小、有无畸形及骨质病变,进行准确的骨盆X线测量和产前骨性产道的评估;②了解女性盆腔内有无肿块、高密度影和盆壁脂线改变;③观察金属避孕环的位置;④发现生殖器官病变的异常钙化,如结核、卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化等。

(二)子宫输卵管造影(Hysterosalpingography)

子宫输卵管造影是经宫颈口注入40%碘化油、碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅,子宫、卵巢有无畸形和宫内有无病变等。临床上主要用于寻找不孕症的原因,也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需将输卵管再接通,术前需作造影,个别患者造影后可变通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连,造影还有分离粘连的作用。禁忌证:心肺肾严重疾病和甲亢患者,全身高烧、感染及生殖器官急性炎症、月经期、子宫出血、刮宫术后或子宫手术后内膜未修复,以及妊娠期均禁用。

(三)盆腔动脉造影

经皮穿刺股动脉插管,将导管送至腹主动脉分叉处的稍上方进行造影,可显示盆腔动脉各分支。置于肾动脉稍下方进行造影可显示卵巢动脉。本法主要用于:①了解生殖器官的血管性疾病:如动脉瘤、血管畸形等;②通过正常与异常血管的位置、分布情况、有无病理血管等,确定盆腔肿块的血供、来源并协助良恶性病变的鉴别诊断;③经导管作局部治疗,如注血管收缩药止血、注抗癌药和/或栓塞治疗肿瘤等。

(四)USG检查

USG在妇产科应用广泛。在妇科领域,子宫、卵巢均有良好的声学界面,尤其对盆腔肿块的诊断,确定其解剖来源、囊性或实性、良性或恶性均有较高的敏感性及准确性。在产科领域,USG更有独特价值,为影像诊断中的首选方法。它可从妊娠至分娩前各时期进行周密观察,揭示宫内胚胎的发育,并可对某些先天畸形、胎盘位置异常等作出诊断。

妇产科USG检查中多用扇形扫描仪,频率多为3.5MHz或5MHz,扫描方法主要有:①经腹部检查:为常规扫描,需适度充盈膀胱,以推开肠管避免肠道内容物的干扰;②经阴道检查:此系检测盆腔血管最准确的扫描方法,检查前毋需充盈膀胱,病人取膀胱截石位,用特制的阴道探头进行扫描,对子宫内膜病变及微小肿块显示良好;③经直肠检查:取膀胱截石位或左侧卧位,检查前清洁灌肠,膀胱内保留少量尿液,使用直肠探头。

彩色多普勒血流显像可增加子宫和卵巢病变的血流信息,有助于定性诊断。对于孕妇,还可了解子宫动脉、黄体和卵巢、脐带及胎心血流等。

(五)CT

女性生殖系统位居盆腔深部,很少受呼吸及肠蠕动的影响,周围有较多的脂肪衬托,故CT检查可获得高质量的图像。

CT检查主要用于发现隐匿的病变;对临床已知肿块进行定位,确定其起源和性质,如囊性、实性、脂肪性、血性和脓肿等;对恶性肿瘤还可判断其浸润和转移情况,有无盆腔淋巴结转移,邻近组织是否受浸,并对其进行分期;还可在CT定位下作针刺活检或放疗计划,协助观察病变对治疗(放疗、化疗和抗生素)的反应和疗效。

女性盆腔CT检查需作准备。扫描前12小时口服1.5%泛影葡胺液体充盈小肠和结肠,并于检查前经肛门注入对比剂使直肠、乙状结肠显影,多饮水,使膀胱充盈。已婚妇女在阴道内放置纱布卷(低密度并含气),以便阴道膨胀,从而突出宫颈和子宫。常规先平扫,再作增强扫描。

(六)MRI

女性生殖系统的MRI检查,是目前研究和发展的重点,与CT相比,MRI除具有CT的优点之外,无放射性损伤,对人体的生殖功能无副作用,是一项很安全的检查手段。MRI显示软组织更好,可直接三维成像,不需注射对比剂即可显示血管结构,无论对正常结构的显示,还是肿瘤侵犯范围及深度的判断方面均优于CT和USG。

MRI检查不需任何特殊准备,只要膀胱较好充盈,其目的是推开进入盆腔的小肠以减少肠蠕动的伪影。带有金属避孕环者不适合作此项检查。

二、男性生殖系统

男性生殖系统的影像学检查主要有USG、CT及MRI。

(一)X线检查

主要用于了解有无结石,已很少使用。

(二)USG检查

男性生殖系统的检查,首选USG。它能观察前列腺、精囊的大小、形态、轮廓及内部回声是否均匀等;了解各段尿道在充盈状态下的内径、管壁光滑度、粘膜及粘膜下组织回声、尿道腔内回声;了解男性尿道的3个狭窄及3个扩张部有无结石嵌顿等。

前列腺超声检查的途径有4种,即经腹部、经直肠、经会阴及经尿道法。经腹部者,检查前膀胱充盈不宜过度,采用线阵、凸形或扇形探头,频率3.5MHz,取仰卧位检查;经直肠者检查前必须清洁肠道,采用直肠探头,频率通常为5.0 MHz ~7.5MHz,取截石位检查;经会阴检查者事先清洁肠道及会阴部,膀胱适当充盈,用扇形或凸形探头,仍取截石位;经尿道检查者采用尿道内专用探头,此法少用。

阴囊、睾丸、阴茎均为浅表器官,多选用高频线阵探头,一般取仰卧位。

(三)CT

CT扫描对前列腺的形态、大小及毗邻关系显示十分清楚;在前列腺疾病诊断上,CT除对前列腺增生、前列腺癌等疾病作出较为准确的诊断外,还可对增生的大小进行量化及分度、对前列腺癌进行分期;并能了解前列腺摘除术后有无并发症。CT目前已成为前列腺疾病临床诊断上不可少的手段之一。但因前列腺病变本身的密度与正常腺体接近,因此CT有时无法显示局限于腺体内的小病灶,只有当病灶足够大并引起腺体形态的明显异常时才有可能发现,此外,CT评价前列腺癌局部浸润的准确性也较低。

睾丸等生殖器官对射线敏感,因此,CT在睾丸疾病的应用范围仅限于发现未降睾丸及确定睾丸肿瘤的转移情况,而不作为常规检查手段。

(四)MRI检查

MRI因其密度分辨率高的优点,对男性生殖疾病,如常见的前列腺增生肥大、前列腺癌的显示和分期方面,是最佳的影像诊断手段,有极高的敏感性及准确率,且因MRI无放射性损伤,故还可用于睾丸疾病的诊断。脂肪抑制技术的成熟、快速序列的发展、线圈的改进使MRI在盆腔疾病的诊断优势得到进一步发挥。

三、乳腺

(一)钼靶X线摄影

是目前乳腺检查的首选方法,乳腺钼靶X线检查包括钼靶平片和乳腺导管造影。其原理在于以金属钼作为X射线管的阳极靶面,其发射的射线属软射线,具有波长较长、穿透力较弱及衰减系数较高的特点,适宜于软组织摄影,由于乳腺大部分结构均属软组织范围,故钼靶适宜于乳腺检查,其主要优点在于经济、实用,同时对乳腺恶性病变的征象有良好显示。

乳腺X线摄片常规投照双侧乳腺,以利于对照观察,结合多方位投照,主要目的是使乳腺的每个部位得到充分显示,避免因丰富的腺体组织重叠所造成的假病变;可使病灶的细节显示更清晰。乳腺的常规投照体位包括侧位、轴位、斜位,必要时加照腋下位。

(二)乳腺导管造影

乳腺导管造影多适用于非妊娠期哺乳而又出现乳头溢液的患者,目的在于了解有无乳管扩张及其原因。

具体操作方法:首先,行乳头清洁与消毒,挤压乳头以明确溢液乳管。其次,缓慢插入合适的钝头注射针,注意避免用力过猛造成人为假道或穿破乳管,进针多不超过1cm。随后,缓慢注射对比剂0.5~1ml,注意当患者疼痛时,应立即停止注射,因为疼痛多由对比剂进入间质产生刺激引起。最后再行相应体位摄片。

(三)USG检查

超声检查乳腺是目前诊断乳腺疾病最常用的方法,它属非侵入性检查,对病人无放射性损伤,无痛苦,操作简便,耗时短,可立即作出诊断,还可作临床治疗效果的动态观察。

与X线相比,超声检查乳腺的最大优点是能鉴别肿块是实性或囊性,其次,在超声引导下行乳腺肿块穿刺活检也较方便。超声不仅可以清晰地显示乳腺的解剖结构,而且还可以了解乳腺内有无肿块,以及肿块的内部和周边情况。彩色多普勒超声除具上述特点外,还能了解肿块的血流情况,从而为良恶性肿块的鉴别提供更多信息。

(四)CT检查

乳腺CT检查在临床上并不常用,但CT具有很高密度分辨率,并可进行轴位扫描,对病灶的空间定位更准确。CT常采用增强扫描,以助发现小乳腺病变并进行良恶性肿瘤的鉴别。CT动态增强扫描还可了解肿块的血供情况。与钼靶X线相比,CT的优势主要表现在:①更清楚地显示肿块的内部和周围情况;②有助于了解腋窝、乳内淋巴和肺内转移情况,从而进行准确的术前分期;③对不宜行钼靶X线检查者(如小乳腺)或病变部位特殊(如乳腺后区、腋根部)而X线检查难以发现者,CT检查具有一定优势。

(五)MRI检查

乳腺的MRI检查是目前研究的热点。MRI的优势在于:①能良好显示病变形态及其周围结构的解剖关系、病变范围及其对深层组织的侵犯情况;②无放射性损伤,并可进行三维成像;③对于钼靶平片无法显示的病变,包括乳房根部和腋部的病变,原发灶甚小,但早期就有胸壁浸润者,病灶虽小但位置深在者,MRI均可显示。

乳腺MRI扫描可用体线圈,对一般乳腺病变即可作出诊断,但为了显示乳腺的微细结构,必须用乳腺专用线圈。目前,临床上最常采用的是自旋回波序列,但随着脂肪抑制技术、快速成像序列的不断更新和采用,使乳腺MRI检查的准确性及敏感性得到更大提高。

(六)乳腺的数字化影像诊断(Digital Mammography)

目前的数字化影像系统包括DR和CR。CR和DR系统工作原理不同于普通X线成像,后者系X线通过人体衰减后作用于胶片直接成像。CR系X线透过人体后作用于成像板IP板,产生潜能,然后通过CR扫描仪,将IP板上的潜能转换为数字形成图像。DR成像则有以下两种形式:一种是X线通过人体衰减后,经光电转换,形成数字图像;另一种则是衰减后X线作用于数字板直接转换为不同的数字,从而形成数字图像。

DR在乳腺影像诊断中显示出特有的价值:①与常规手段相比,减低X线剂量约50%或更多,同样获得极高质量的乳腺照片;②其优越的后处理技术,提供更高质量和信息更丰富的图像;③能更清晰显示乳管结构、微小钙化与皮肤异常等;④数字信息的存储有利于医生对复查及随访的患者进行直接的、量化的比较。

第二节   正常影像解剖

一、女性生殖系统

女性生殖系统主要包括子宫、卵巢、输卵管和阴道。子宫位于膀胱后方,分宫颈和宫体两部分。在婴儿期,宫体的大小与宫颈相比为1:2,成年后则为2:1。成人的子宫自宫颈到宫底约7~8cm,左右径4~5cm,前后径2~3cm。产后子宫可略大,绝经后的子宫萎缩变小。卵巢的外形依年龄而异,出生时卵巢约1.5cm×0.5cm×0.5cm,位于假骨盆,青春期卵巢增大并进入真骨盆的最终位置。成人卵巢呈杏仁形,大小约3cm×1.5cm×1cm。更年期卵巢萎缩,直径小于2cm。

(一)子宫输卵管造影

正常造影子宫腔呈倒置三角形,底边在上,为子宫底,下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角,与输卵管相通。宫腔光滑整齐。子宫颈管呈长柱形,边缘呈羽毛状,两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行,呈迂曲柔软的线条状影,输卵管近子宫段细而直,为峡部,其远端较粗大,为壶腹部,壶腹部末端呈漏斗状扩大,为输卵管的伞端。(图8-1)

图 8-1   

图8-1正常子宫输卵管造影

子宫腔呈三角形(白箭头),宫颈管呈长柱形,双侧输卵管呈线样影

(二)USG

子宫纵断面呈倒置梨形,横切面子宫底部呈三角形,体部则呈椭圆形。子宫体轮廓光滑,内部呈均匀的中等强度回声。子宫中央部分为宫腔,呈线状强回声,其周围有一低回声的内膜围绕,随着月经周期内膜的变化,宫腔线厚度也发生变化。在子宫内膜增生期,宫腔线厚达2~4mm,分泌期宫腔线继续增厚,可达7~10mm。宫腔线是识别子宫的重要标志。卵巢的回声为中央部分稍强,周边回声略低,有卵泡处表现为圆形的液性暗区。髂内动脉是寻找卵巢的重要标志,它位于卵巢的后方。

(三)CT

子宫体在CT上显示为横置的密度较高的椭圆或圆形软组织影,CT值40~70Hu,子宫体中央密度稍低。子宫前方为膀胱,后方有直肠。膀胱、子宫、直肠之间可有肠袢存在。宫颈在宫体下方层面,呈梭形软组织影,长径一般不超过3.0cm(图8-2)。正常大小卵巢在CT上一般不显示,卵巢内有较大的卵泡时常可显示,CT表现为附件区类圆形的囊性低密度影,边界光整,长径一般不超过3.0cm。

   图8-2

图8-2正常子宫CT增强扫描

a.子宫体呈椭圆形软组织影(黑箭头),中央密度较低,宫体前方为膀胱,后方为直肠。子宫直肠陷窝右侧少量腹水;b.子宫颈呈梭形

(四)MRI

子宫在MRI上可分三层,即子宫肌层、连结带和内膜。在T1WI上,子宫呈中等或低信号。子宫肌层呈低信号,子宫内膜呈稍高信号。在T2WI上,子宫肌层呈中等信号;子宫内膜位于子宫中央显示为高信号(图8-3),其厚度随月经周期而变化,一般厚1~7mm;子宫肌层与内膜之间的低信号带称连接带,厚约5~6mm。正常的卵巢可在MRI显示。在排卵期,卵巢内有较大的卵泡时,表现为附件区1个或多个小圆形结构,形态规整,信号均匀,呈长T1、长T2信号。

   图 8-3

图8-3女性盆腔矢状位正常MR T2WI表现

二、男性生殖系统

男性生殖系统主要包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾及输精管等。这里主要介绍前列腺的解剖。前列腺呈粟子形或倒锥形,尖端向下,位于耻骨后、直肠前,其内有尿道和射精管通过。在30岁以前,其上下径平均为30mm,前后径为23mm,左右径为31mm;在60~70岁,此三径平均值分别为50mm、43mm和48mm。1968年,McNeal提出的前列腺分区法在临床病理和影像诊断中得到了广泛接受。其解剖分区如下:

中央区

移行区



尿道周围组织

腺性组织

前区(或内腺)   

前列腺

外腺










边缘区

            

                非腺性组织:前纤维肌肉基质区

前列腺前区,相当于内腺,包括尿道周围组织和移行区,前者只占少部分,两者共占前列腺腺性组织的5%。移行区位于近段尿道周围组织两旁,呈对称性分布。中央区呈锥形结构,位于前列腺基底部,约占前列腺腺性组织的25%。边缘区主要位于前列腺后方、左右两侧及尖部,呈蛋卷样包绕中央区、移行区和尿道前列腺部远段,占前列腺腺性组织的70%。前列腺前纤维肌肉基质区呈盾形薄板状,位于腺体之前,占前列腺重量的1/3。(图8-4)

图 8-4

图8-4前列腺分区示意图

a.横断面;b.矢状面

cz.中央区;pz.边缘区;fm.前纤维肌肉基质区;t.移行区;v.精阜;e.射精管;u.尿道

(一)前列腺的声像图

正常前列腺声像图切面近似粟子形、三角形或半月形,边界清晰,内部回声较均匀。尿道周围组织和移行区构成的内腺呈低回声,外腺回声略高。前列腺包膜呈带状较强回声,包绕整个前列腺。

(二)前列腺的CT表现

CT扫描,在耻骨联合下缘以下的层面可见前列腺呈圆形或卵圆形密度较均匀的软组织影。其两侧可见提肛肌,后方以直肠膀胱筋膜与直肠相隔。

(三)前列腺的MRI表现

MRIT1WI尽管能够显示前列腺,但不能区分其带区。T2WI可分辨前列腺各带区。尿道前列腺部为前列腺前份绿豆大小的高信号区,其周围的环状低信号带为前列腺前区,移行区与中央区的信号相似,只能依解剖位置进行区分。前列腺后外侧份两侧对称的新月形高信号区为边缘区。中央区仅出现于经前列腺上半的扫描层面内,为尿道周围区与边缘区之间的中等信号区。前纤维肌肉基质区信号很低,居前列腺最前份,其最厚处出现于经前列腺上部的层面内。(图8-5)

图 8-5   

图8-5正常男性盆腔MRI

a.矢状面T1WI;b.横断面T2WI

三、乳腺

成年女性的乳腺位于前胸第2-6肋高度,内缘至胸骨的侧缘,外缘达腋前线,呈左右对称的半球状膨出组织。除乳头和皮肤外,正常乳腺主要由乳导管、腺体及间质(包括纤维、脂肪、血管、淋巴组织)三部分组成,三者之间的关系随着年龄、月经周期、妊娠、哺乳及乳腺的发育情况等多因素的变化而变化。X线、B超等影像手段均能较好地反映乳腺的大体解剖结构。

(一)正常乳腺的X线表现与分型

正常乳腺在X线片上可分10种结构:①皮肤:呈光滑整齐、密度稍高的软组织条状阴影。厚度为0.5~1.5mm,平均1.0mm。一般双侧乳晕部及乳腺下反褶处皮肤最厚;②乳头:个体差异较大,直径8~15mm。X线表现为突出于乳房中央的类圆形阴影,密度高于皮肤,后方透亮;③乳晕:在乳头后方呈密度高于皮肤的圆盘状软组织阴影,近乳头部较周围稍厚,下部较上部厚;④皮下脂肪层:为皮肤下方密度较低的透亮带,厚度1~5mm,光滑均称,个体差异大;⑤悬韧带(Cooper韧带):包裹乳腺的浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔,一端连于皮肤,另一端连于胸肌筋膜,这些纤维间隔称为Cooper韧带。X线表现在皮下脂肪中近似半环形条索状阴影,向前伸延至皮肤,向后与腺体相连;⑥导管阴影:在乳晕后有横行、密度减低条状影,宽1~2mm,长3~5mm,前端较宽,边缘不甚清楚,为大乳导管及其壶腹部;中小导管显示不清;⑦乳腺实质:呈密度高而均匀的致密影,随年龄变化,腺体可呈云絮状或棉花朵状;⑧间质阴影:指小叶间隔及结缔组织阴影,X线表现为粗细不均条索状致密影,尖端多指向乳头;⑨血管及淋巴:乳腺血管在腺体少或脂肪多的乳腺中容易显示,老年人可见到血管壁钙化,呈双轨状。乳内淋巴一般不显影,但腋窝内常可见到卵圆形淋巴结;⑩胸壁脂肪层:乳腺底部的脂肪组织与胸廓之间形成的透明带,随胸廓曲度自然存在,宽1~2mm,光滑整齐。

关于正常乳腺的X线分型,多年来并未取得一致意见。目前以Gelen Ingleby分型较为实用。Gelen Ingleby于1960年总结了3000例乳腺X线摄片及2000例活检切片,将正常乳腺分为四型:(1)未成熟型:见月经初潮至20岁左右。乳腺由未发育完全的腺泡、腺管及较致密的结缔组织构成。腺体呈均匀致密影像,皮下脂肪光整,乳腺内小梁粗糙而密集;(2)腺体型:见于生育期至更年期的女性,乳腺内含有丰富的腺泡、腺管。X线表现乳腺基底部密度增高,乳腺小梁宽阔,边缘不清。乳晕下可见导管阴影;(3)退化型:见于更年期或绝经后的女性。导管及腺小叶结构退化,代之以纤维小梁,X线片上表现为网状影像。如果脂肪组织稀少,则显示为致密的块影;(4)萎缩型:为退化型乳腺的继续。小梁很细,有时聚集成束,周围有透亮的脂肪组织。

此外,Wolfe分型在临床上也常用。Wolfe于1976年将正常乳腺分为五型:(1)N1型:以脂肪组织为主的乳腺,小梁结构显示清楚;(2)P1型:导管系统较明显,条索状影或串珠状改变主要位于乳晕下区,面积占全部乳腺的1/4;(3)P2型:导管系统明显,条索状影或串珠状改变超过全乳面积的1/4;(4)Dy型:以结缔组织增生为主的乳腺,乳腺的密度增高、致密;(5)QDy型:X线表现与Dy型相同,但年龄小于40岁。青春期妇女多属此型。

(二)正常乳腺导管造影表现

乳腺导管自乳头向里逐渐分支变细,呈树支状(图8-6),自乳头开口处起为:一级乳导管(宽0.5~2.3mm,长1~3cm);二级乳导管(宽0.5~2.0mm);三级乳导管(宽0.2~1.0mm)等。若注射压力过高,对比剂可进入腺泡内形成斑点状致密影。正常乳腺导管壁光滑、均匀,分支走行自然,管内不应看到残缺现象。

图 8-6

图8-6正常乳腺导管造影乳腺导管呈树枝状,走行柔软,分布均匀

(三)正常乳腺的超声表现与分型

正常乳腺超声图像由浅至深分五层结构,最外层为皮肤,厚2~3mm,呈一强回声带;第二层为皮下脂肪,呈低回声,其内可见三角形回声,为Cooper韧带声像;第三层为腺体层,厚1.0cm±3.0cm,呈低回声,其中夹杂有点状及条状回声,为纤维组织、脂肪及导管结构;第四、五层为胸肌及肋间肌,一般易于分辨,呈条状回声。多普勒超声主要用于显示乳腺占位病变的血流分布、丰富程度及血流速度等。

根据乳腺组织的回声特征,可将正常乳腺声像图分为三型:(1)弥漫性均质型:乳腺组织呈均匀细密的回声点,中等强度回声,多见于中、老年妇女;(2)微小囊泡型:在乳腺组织中广泛分布1~2mm的囊泡状暗区,在年轻妇女多见;(3)混合型:以上两型的混合表现,各年龄组无明显差异。

(四)正常乳腺的CT表现

CT平扫可清晰显示乳腺的皮肤、乳头、皮下脂肪、导管和腺体组织、乳腺后间隙及乳腺悬韧带。皮肤厚约1~2mm,为均匀一致、呈规则的弧线条状影,在乳晕处略有增厚。乳头大小因人而异,可向上轻度突起、平坦或内凹。皮下脂肪位于腺体和皮肤之间,而乳腺内脂肪常呈蜂窝状分布,CT值约-50Hu。乳腺内导管是以乳头为中心向周围发散,呈扇形分布,位于皮下脂肪层与乳腺后间隙之间,呈软组织样密度,CT值10 ~ 20Hu。乳腺后间隙由脂肪和疏松的结缔组织构成,是浅筋膜的浅层纤维与乳腺腺体之间的纤维囊带,相互呈网状连结,在CT上为曲线形或条索状阴影从乳腺腺体通过皮下脂肪层与皮肤相连。注射对比剂后,乳腺内各种正常组织可轻度增强,但增强的程度常不一致。

(五)正常乳腺的MRI表现

乳腺结构复杂,不同年龄、不同类型的乳腺结构均可有明显差异,而且还受到月经周期的影响。到目前为止,对乳腺的MRI表现还没有相对一致的论述。

乳腺内不同的结构有不同的MRI表现。脂肪组织在T1WI上呈明显高信号,在T2WI上呈中等强度信号。由腺体、乳管和间质结构组成的复合结构在T1WI和T2WI上呈灰白信号,但明显低于脂肪信号。

第三节   生殖系统及乳腺基本病变的影像观察方法

一、子宫、卵巢

观察子宫时,首先要注意子宫的形态、大小、宫腔的形态及内膜的厚度。年龄段不同,子宫颈、体的比例不同。子宫内膜的厚度也随着月经周期的变化而变化,最厚可达10mm。子宫有病变时,要观察它的大小、部位、形态、内部结构以及病灶与子宫内膜、肌层和浆膜的关系。经阴道超声、MRI均能良好地显示子宫体的三层组织结构。卵巢的病变以囊性病变最多见。除观察它的形态、大小、边界及毗邻关系外,还须格外注意观察病变是单囊或多囊、囊内有无分隔、囊壁的厚度以及囊壁上有无结节等。对于子宫、卵巢的恶性肿瘤,除观察病灶局部浸润外,还应注意远处器官和淋巴结转移情况。

二、前列腺

观察前列腺病变时,除注意前列腺本身的形态、大小及边缘外,还特别应注意病灶位于腺体的哪个区带。病灶的具体位置对前列腺良恶性病变的鉴别有重要的意义,因为前列腺癌好发于边缘区,前列腺增生好发于中央区和移行区。观察前列腺恶性肿瘤时,应注意病灶有无突破前列腺包膜,以及局部浸润和远处转移情况。

三、乳腺基本病变观察方法

乳腺基本病变一般包括乳腺内结节、放射状改变、钙化以及局部皮肤增厚等。

(一)结节(Nodule)   

结节是乳腺肿瘤或肿瘤样病变的基本征象。在X线片上,首先必须明确结节是乳腺内真性乳腺结节,还是正常的非对称性纤维腺体组织重叠所形成的假结节。这需要多方位投照才容易鉴别。真结节无论在哪个方位投照,都表现为异常密度的结节影,轮廓凸面向外,而假结节只在某一个投照位置出现,其密度不均匀,尤以中心部位偏低,呈扇形且凹面向外。B超、CT和MRI的断面成像不仅容易区分真假结节,而且能判断结节是实性或囊性。观察结节时,要注意结节的形态、密度、边缘、内部情况及周围结构情况。同时要注意乳头后、乳腺后胸壁前、腋窝有无结节及其它异常。

(二)放射状阴影改变(Radiating Appearance)   

当病灶以不规则粗纤维条索状阴影为主时,可显示为放射状或星状改变。恶性病变时,其条索阴影杂乱且粗细不等,并且在两个相互垂直的投照位置均可显示放射状改变,中心有明确的结节影。良性病变中心无结节影存在,条索影细而长,分布规则,在不同位置投照时,其形态可有明显的改变。X线、B超、CT、MR均能良好地显示病变的放射状改变。

(三)钙化(Calcification)

当影像中显示钙化时,应注意分析钙化的形态、大小、数量、密度以及分布范围,应特别注意钙化起源的解剖部位。X线、超声、CT均能很好地显示钙化,但MRI难以显示微小钙化。

(四)皮肤改变(Change of Mammary Skin)

乳腺炎症和肿瘤均可引起皮肤增厚。一般炎症的皮肤增厚往往是弥漫性的范围较广,皮下脂线清晰,且不伴有皮肤的变形皱缩。肿瘤浸润引起的皮肤增厚则多为局限性,并常伴有皮肤的变形皱缩。

第四节   女性生殖系统常见疾病的影像诊断

一、子宫先天畸形

胚胎发育时期,副中肾管的发育不全常导致子宫的各种先天畸形(congenital deformity of uterus)。两侧副中肾管中段及尾段不发育,导致先天性无子宫。两侧副中肾管在会合后短时间内即停止发育便形成幼稚子宫。两侧副中肾管未会合便形成双子宫。一侧副中肾管发育良好,另一侧副中肾管发育异常形成单角子宫和残角子宫。此外还有纵隔子宫、双角子宫等畸形。

先天性无子宫临床表现为原发性闭经,肛查时触不到子宫。幼稚子宫患者常表现痛经、月经减少、闭经或不孕。双子宫、单角子宫可无症状。残角子宫有宫腔,但无宫口,由一纤维束连于另一侧正常子宫的中部。残角子宫因经血无法排出,造成宫腔积血时,可表现痛经。

【影像学表现】

先天性无子宫表现为在正常子宫位置见不到子宫影。幼稚子宫表现为子宫体明显变小,常有正常形态和层次结构,宫颈基本正常。双子宫表现为有两套子宫、输卵管和阴道。单角子宫表现宫腔偏于一侧,其顶端连接一根输卵管。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

子宫先天畸形的诊断主要依靠影像学检查来确诊。

子宫先天畸形常用超声和子宫输卵管造影来诊断,其中以超声为首选。CT和MRI少用。USG能诊断子宫畸形,但难以判断输卵管畸形;子宫输卵管造影能同时对子宫和输卵管的先天畸形作出正确的诊断。

二、子宫肌瘤

子宫肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,35岁以上妇女约20%可发此病。其发病可能与雌激素刺激有关。

子宫肌瘤主要由不成熟的子宫平滑肌细胞增生而形成,多为球形的实质性肿瘤,肿瘤常多发,也可单发。其发生部位可位于粘膜下、肌层内或浆膜下,肌层内肌瘤最多见。肿瘤周围有一层疏松结缔组织形成假包膜,手术时可剥出。肿瘤切面灰白色,质地较韧,其中心可发生退行性改变。

临床症状与子宫肌瘤的生长部位有密切关系。主要表现有阴道出血、腹部肿块,少数可出现疼痛、不孕及肿瘤压迫邻近脏器产生的压迫症状,如尿频、便秘等。

【影像学表现】

USG:声像图特征为子宫增大,外形不规则,表面凹凸不平。肿瘤轮廓呈结节状或不规则形,较小的肿瘤一般呈低回声,较大的肿瘤其内部回声较复杂。肌瘤的挤压常造成子宫内膜线偏移或消失。

CT:子宫呈分叶状增大或局部见向外突起的实性肿块,质地较为均匀,边界清晰。其内可有坏死、钙化。增强扫描时肿瘤内可见不均匀强化。(图8-7)

图 8-7

图8-7子宫肌瘤

CT增强扫描示巨大圆形肿块位于盆腔中央,强化较均匀,宫体被推向右前方(黑箭头),宫腔内高密度环形影系节育环

MRI:­MRI诊断子宫肌瘤不仅有较高的敏感性和定位的准确性(粘膜下、肌层或浆膜下),而且能判断肿瘤组织是否变性。未变性的平滑肌瘤信号均匀,在T1WI上呈稍低或等信号,在T2WI上呈低信号。变性的肿瘤信号不均,钙化在T1WI、T2WI上均呈低信号,脂肪变性均呈高信号。(图8-8)

图8-8

图8-8子宫肌瘤

T1WI(a)呈等信号;T2WI(b、c)呈低信号区,边缘清楚,子宫内膜受压向后移位,显示子宫体前壁不均匀增厚,;增强扫描(d)显示病变不均匀轻度强化,信号低于子宫肌层。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

子宫肌瘤的临床表现并无特异性,其诊断主要依靠影像学检查。

子宫肌瘤在影像学上需与子宫腺肌病、子宫体癌鉴别。子宫腺肌病的子宫呈弥漫性、不对称的肌壁增厚,后壁增厚较常见。其影像表现为子宫增大,但一般不超过妊娠3个月子宫大小。其子宫体饱满,宫底圆钝。由于子宫后壁多较前壁厚,因此超声可见子宫内膜线前移。此外,MRI显示增厚的子宫肌壁信号常无异常。

子宫肌瘤的影像诊断首选超声,最佳选择是经阴道超声或MRI,因为它们不仅诊断子宫肌瘤敏感性高,而且定位非常准确。

三、子宫颈癌

子宫颈癌(carcinoma of uterine cervix)居妇女恶性肿瘤的首位(约占35~72%),占女性生殖系统恶性肿瘤的58.5~93.1%。患者平均年龄50岁,20岁以下罕见。宫颈癌分两种组织学类型,即鳞状上皮癌和腺癌。生长方式分外生型和浸润型两种。鳞癌约占95%以上,常累及宫颈外口和阴道,倾向于形成外生型肿块;腺癌则倾向于侵犯宫颈及宫体旁组织。

患者早期多无症状,或仅有类似宫颈炎的表现,中、晚期宫颈癌的症状无特异性,最多见的是阴道不规则出血和白带异常。少部分患者有疼痛。

【影像学表现】

USG:声像图表现为宫颈正常结构消失,回声减低。宫颈增大,并可见宫颈不均质肿块,无包膜。宫颈堵塞时造成宫腔积液,此时可见到宫腔内有液性暗区。

CT:CT表现为宫颈增大,并出现软组织肿块,呈中等密度。肿块增大时,其中心可发生坏死。晚期可侵犯子宫及宫旁组织,并可累及膀胱和直肠,增强扫描肿块多呈不规则强化。同时,盆腔内可出现淋巴结转移,血行转移少见。(图8-9)

图 8-9   

图8-9子宫颈癌

CT增强扫描示宫颈壁增厚,以右前壁明显(黑箭头)

MRI:MRI表现为宫颈增大,其正常解剖层次模糊、中断,常有信号异常。宫颈软组织肿块在T2WI上多较正常宫颈信号高,但较宫内膜及宫内分泌液信号低。在T1WI上,肿块呈稍低或等信号,增强扫描时,肿瘤呈不规则或均匀强化,同时,MRI很容易诊断肿块是否合并有坏死和出血。和CT一样,当肿块向宫旁或盆内其它脏器浸润时,可表现局部脏器壁增厚,脂肪界面消失,甚至见到不规则肿块影。但CT对宫颈外的浸润多依据其形态学的改变,而MRI除此之外尚可显示肿瘤腔内生长情况,并能分辨出器官的解剖层次,因此在术前分期方面优于CT。(图8-10)

图8-10

图8-10子宫颈癌

T1WI(a)肿瘤呈不均匀低信号区(↑);T2WI(b)显示子宫颈后壁不规则高信号区,边缘毛糙,分界不清,子宫内膜上移

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

由于宫颈癌临床症状无特异性,临床确诊主要依靠宫颈刮片细胞学检查。影像学检查的主要目的在于了解宫颈癌浸润、转移情况和术前分期。

II期以上的宫颈癌由于浸润范围已超出宫颈,因此影像学诊断并不难。但I期宫颈癌在临床上常须与宫颈炎、宫颈糜烂鉴别。此时,影像学往往不能作出正确的鉴别诊断,唯一可靠的方法是宫颈活检。

影像学检查的目的除诊断之外,最主要目的在于术前分期,临床上以超声为首选,其次为MRI。经阴道超声在宫颈癌的诊断和术前分期方面有很高的价值。MRI,尤其是增强MRI在宫颈癌的诊断和分期方面均优于CT。

四、子宫体癌

子宫体癌(carcinoma of uterine body)又称子宫内膜癌(endometrial carcinoma),是子宫内膜最常见的恶性肿瘤,居妇女恶性肿瘤第四位,90%为腺癌。发病高峰年龄为55 ~59岁。

肿瘤可分为局限或弥漫型。局限型呈息肉状或外生性连接于子宫内膜表层。弥漫型累及整个子宫内膜。肿瘤可累及宫体或宫颈,或穿破肌层侵及邻近器官。

主要临床症状为白带增多,月经紊乱或绝经后妇女不规则阴道出血,出血原因与内膜肿瘤组织松脆易破裂有关。

【影像学表现】

USG:早期子宫体癌患者子宫的大小及内部回声多无明显异常,中、晚期子宫体癌表现如下:子宫增大;子宫内膜增厚,厚薄不均,边缘不规则;育龄期妇女内膜厚度大于1.2cm,绝经期妇女内膜大于0.5cm,则应怀疑子宫内膜癌。宫腔内见分布不均匀、形状不规则的团块状稍强回声,宫颈堵塞致宫腔积液时,宫腔内有液性暗区,暗区中不规则的菜花状或乳头状强回声团块。

CT:早期宫体癌不引起子宫增大时,由于肿瘤组织和子宫肌层具有相似的密度,CT平扫难以发现。如肿瘤侵及子宫壁的厚度1/3以上,增强扫描示肿瘤组织不均匀强化,其内有不规则低密度坏死区,周围正常的子宫组织均匀强化。晚期宫体癌常使子宫体不对称或局部分叶状增大。肿瘤侵及宫颈时致宫颈增大。当发生广泛盆腔播散时可致盆腔所有脂肪间隙消失,此时的盆腔称为“冰冻盆腔”。宫体癌堵塞宫颈口时可产生子宫积水、积血或积脓。

MRI:早期宫体癌在平扫MRI上的信号强度与正常子宫内膜相似,因而难以准确显示肿瘤的边界。宫体癌的间接征象有宫腔增宽和分叶状改变。在T2WI上,有时在高信号的内膜中见到肿瘤呈点或块状低信号区。增强扫描后,肿瘤呈不规则强化,其内可有变性坏死区,此时肿瘤显示更清楚。(图8-11)

图8-11

图8-11子宫内膜癌

T1WI(a)肿块呈不均匀低信号;增强扫描(c)肿块不均匀强化;T2WI(b)显示宫内卵圆形以等信号为主伴不规则高信号肿块,与子宫壁之间见线样低信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

子宫体癌的诊断主要依靠诊断性刮宫细胞学检查。影像学检查的主要目的在于明确宫体癌有无宫外浸润及术前分期。

早期宫体癌需与子宫内膜炎、子宫内膜粘连鉴别,结合临床及诊断性刮宫往往不难鉴别。此时,影像学鉴别价值不大。

宫体癌在临床上首选超声,其次选择MRI。MRI显示宫体癌对子宫肌层及宫外的浸润均较USG、CT优越。但MRI对附件转移的显示效果欠佳。

五、卵巢囊肿

卵巢囊肿(ovarian cyst)分单纯性囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿等。单纯性卵巢囊肿较多见,好发年龄30~40岁,囊肿单房,壁薄且光滑。切面为单一囊腔,腔内充满清亮或淡黄液体。早期可无症状,囊肿增大时有腹胀感。滤泡囊肿是由于卵泡不成熟或卵泡成熟后不排卵,致使卵泡内液体潴留而成。多数病人无任何症状,少数可有月经过多、过频。滤泡囊肿一般不大,很少超过5cm,囊壁薄而光滑,大多可自然消失。黄素囊肿指卵泡囊肿壁上卵泡膜的黄素化,其发生可能与丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍,垂体分泌过多的促黄体生成素及葡萄胎、绒癌产生的HCG对卵巢滤泡的作用,使之过度黄素化所致。系多囊性,常为双侧,囊肿大小不一,大者直径可达10~15cm,当绒毛膜癌或葡萄胎治疗后,囊肿可自行消失。巧克力囊肿是由于卵巢的子宫内膜异位症引起出血而形成的慢性血肿,囊肿可随月经周期忽大忽小。

【影像学表现】

USG:囊肿声像图盆腔内囊性肿块、壁薄光滑,内见液性暗区,壁薄而光滑。黄素囊肿常为多囊性,且常为双侧。

CT:CT表现为囊性低密度区,CT值为0 ~15Hu,囊壁薄而光整,增强扫描囊壁稍有强化。(图8-12)

图 8-12

图8-12双侧卵巢囊肿

CT增强扫描示双侧附件区囊性低密度灶(黑箭头),右侧病灶有分隔,病理证实系单纯囊肿

MRI:除巧克力囊肿外,其余囊肿在MRI上均表现为类圆形长T1、长T2信号区,壁薄而光整,黄素囊肿常呈多房状长T1、长T2信号区。巧克力囊肿T1WI呈明亮高信号,T2WI为不均匀等或高信号,此外,MRI能准确判断巧克力囊肿内是新鲜或陈旧性积血。(图8-13)

图8-13

图8-13右侧卵巢巧克力囊肿

T1WI(a)显示子宫体部右后方有一均匀高信号区,边缘锐利光滑;T2WI(b)肿块仍呈不均匀中高信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

卵巢囊肿的诊断主要依靠影像学检查。

卵巢囊肿相互之间的影像学鉴别很难。不过,卵巢黄素囊肿系多囊性,常双侧分布,且与滋养细胞肿瘤有关,结合病史,常可加以区别。同样,卵巢囊肿与卵巢浆液性囊腺瘤影像学的鉴别有时也很困难。往往需手术后病检才能作出准确的病理诊断。

六、卵巢囊腺瘤

卵巢囊腺瘤(cystic adenoma of ovary)是卵巢最常见的肿瘤,约占卵巢良性肿瘤的45%。多发生于中、青年妇女。按其囊内成分可分为浆液性和粘液性两种。浆液性囊腺瘤又可分为单纯性浆液性囊腺瘤及浆液性乳头状囊腺瘤两组。前者多见,表面光滑,单房、壁薄,多房少见,囊腔内充满清亮液体。后者表面呈结节状,包膜稍厚,呈灰白色;切面呈多房状,房内充满清亮液体。房壁有乳头生长,可外生、内生或内、外都有,乳头可伴有颗粒状钙化。粘液性囊腺瘤体积较大,直径一般为15~20cm,常单侧发生,多房样,表面光滑,切面多房,房隔较厚,囊壁较厚且光滑,内含粘稠的液体。临床上常无症状。

【影像学表现】

USG:单纯性浆液性囊腺瘤声像图表现为附件区圆形或椭圆形液性暗区,囊壁薄而光整,常为单房。如为多房则囊腔内有细光带分隔。乳头状浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤多呈多房性液性暗区,房腔大小不一。囊壁上可有较强回声的乳头状团块突起。但粘液性囊腺瘤囊壁很少有乳头状突起,而且肿瘤体积一般较大或巨大。

CT:CT表现为附件区单房或多房性囊性肿块,肿块边界光整。浆液性囊腺瘤呈水样密度,囊壁薄,体积一般较小,囊壁上可见乳头状软组织突起。粘液性囊腺瘤囊内液体密度稍高,囊壁较厚,体积大,囊壁上很少有乳头状突起,而且多为单侧发生。增强扫描时,囊壁及乳头状突起有轻度均匀强化,囊腔不强化。(图8-14)

图 8-14   

图8-14右侧卵巢乳头状浆液性囊腺瘤

CT增强扫描示右侧附件区双房样囊性占位病变,囊壁稍厚(黑箭头),囊壁上有一软组织影突向囊腔内

MRI:MRI表现为附件区单房或多房性囊性肿块,边界光整。浆液性囊腺瘤呈液体样长T1、长T2信号,粘液性囊腺瘤由于蛋白含量较高,使T1值缩短,T2值延长,因此在T1WI、T2WI上均较液体信号或浆液性囊腺瘤信号高(图8-15)。此外,后者多单侧发生,囊壁稍厚,体积更大,囊壁上很少有乳头状突起。增强扫描时,囊壁、囊隔及乳头状突起可有轻度强化。

图8-15

图8-15左侧卵巢囊腺瘤

T1WI(a、c)肿瘤呈不均匀低信号;CT扫描(d)肿瘤呈囊实性混杂密度;T2WI(b)显示盆腔及下腹部巨大不均匀高信号区,边界清楚,子宫受压右移

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

卵巢囊腺瘤的诊断主要依靠影像学方法,但最后确诊需依靠病理组织学检查。

囊腺瘤的鉴别首先必须明确是浆液性或粘液性囊腺瘤。典型病例中,粘液性囊腺瘤常单侧发生,体积大,囊壁较厚,无乳头状突起,MRI信号也高于一般体液信号。非典型者,影像学无法鉴别,单房性病灶甚至不易与卵巢囊肿相鉴别。最重要的鉴别诊断是与卵巢囊腺癌的鉴别。后者囊壁厚,囊隔厚,且厚薄不均。增厚的囊壁或囊隔上乳头状突起多不规则,CT、MRI增强扫描时囊壁、囊隔强化明显,乳头状突起强化不均匀。囊腺癌晚期还出现远处转移征象。

卵巢囊腺瘤的影像诊断首选超声,其次选择CT和MRI。与超声、CT相比,MRI对囊内液体成份可提供更多信息。但MRI对乳头状突起内钙化的显示不及CT、超声。

七、卵巢癌

卵巢癌(ovarian cancer)的发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中仅次于宫颈癌,接近于宫体癌,居第三位,肿瘤可起源于上皮、生殖细胞或基质细胞,其中囊腺癌最多见,约占卵巢恶性肿瘤的78%。肿瘤最常见的转移方式为种植播散,其次为血行转移和淋巴转移。

卵巢癌早期无症状或症状轻微。临床就诊时多属于晚期,主要临床症状为下腹不适或疼痛,阴道流血和盆腔发现肿块。

【影像学诊断】

USG:囊腺癌的声像图表现为肿块、囊壁厚且不规则,囊腔内见多条不均匀增厚光带,增厚的囊壁或间隔上可见乳头状突起或不规则的实性团块。卵巢实质性恶性肿瘤少见,其形态不规则,边缘回声不整,内部回声强弱不均,呈杂乱光点或融合性光团,后方回声常有轻度衰减。

CT:卵巢癌CT表现为盆腔或下腹部肿块,多呈囊实性。实性部分CT值40~50Hu,增强扫描实体部分有增强,囊腔不强化,囊壁厚且不规则。此外,还有腹水,网膜、腹膜的种植结节和远处脏器及淋巴结的转移。腹水常为血性,CT值可偏高。(图8-16)

图 8-16   

图8-16右侧卵巢癌伴腹膜、网膜广泛种植

CT增强扫描(a),右侧盆壁软组织影(黑箭头)系原发灶,盆腔腹水,盆壁腹膜不规则增厚;大网膜呈饼状增厚(b,黑箭头),大量腹水

MRI:MRI表现为盆腔或下腹部不规则肿块,多呈囊实性,在T1WI上,实性部分呈中等信号,囊性部分呈低信号;在T2WI上,实性部分信号稍增高,囊性部分呈高信号,增强扫描实性部分强化明显,和CT、超声一样,MRI还可见腹水、腹膜种植灶及远处脏器和淋巴结转移,种植灶或转移灶仍以囊性或囊实性病灶多见。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

卵巢癌的诊断主要依靠影像学检查,但必须结合临床。影像学检查的目的除明确诊断外,更重要的是对其进行分期。

囊腺癌常需与囊腺瘤鉴别,后者边界清楚光整,囊壁、囊隔薄而均匀,无远处转移和种植征象。此外,原发卵巢癌须与卵巢转移瘤鉴别,转移瘤多为Krukenberg瘤,是由胃肠印戒细胞癌种植而来,因此在明确诊断时需找到原发灶。

卵巢癌的诊断常首选超声,但在术前评估方面以CT最佳。与超声、MRI相比,高档CT(如螺旋CT)判断卵巢癌的腹膜、腹腔的种植有更大的优势,CT对判断远处器官和淋巴结的转移也有很高的价值。

八、宫内节育器的影像学检查

子宫腔内放置节育器是简便有效而又持久的避孕方法,在我国普遍应用。目前常用的节育器是金属制成或含有金属成分的节育环,易为B超、X线检查显示。影像学检查的主要目的是确定节育环的位置、大小和形状以及判断节育器有无异常,从而保证避孕效果。

宫内节育器检查目前首选超声。金属节育器声像图呈强回声,其后方有明显声影。超声,特别是经阴道超声能准确判断节育器的大小、形状和位置,对节育器嵌入宫颈、肌壁或子宫肿瘤内的诊断有特独价值。

透视、X线平片以前是宫内节育器的主要检查方法之一,现已少用。它对宫内节育器异常的判断往往不及超声准确。

由于金属节育器在CT扫描时常出现金属伪影,因此CT与经阴道超声相比,对宫内节育器异常的判断并无优势,但当节育器穿破宫腔而进入腹腔时,超声因受肠道气体干扰而显示欠佳,此时以CT为最佳选择。

MRI由于金属伪影明显,不能判断宫内节育器的大小和位置。

九、正常妊娠

妊娠期从末次月经第一天算起共40周(280天),临床将妊娠过程分3个时期:早期妊娠,为妊娠12周以前;中期妊娠,妊娠13~27周;晚期妊娠,妊娠28~42周。X线、CT、MRI均不能做为正常妊娠影像的检查方法,而超声简便易行,对胎儿无损害,是产前检查、评价胎儿发育情况最常用、最好的影像方法。

【USG表现】

(一)早期妊娠

超声显像诊断早期妊娠简便易行,准确直观,对胚胎无损害。能对宫内妊娠、胎芽、胎儿形态和发育进行正确判断,并能对异位妊娠、葡萄胎、假孕等提供鉴别诊断。

1.子宫增大,呈球形。

2.妊娠囊(gestational sac)一般孕5周宫腔近底部出现圆形无回声区,周围呈强回声光环,为蜕膜反应。孕6周时,妊娠囊已十分清晰,直径约15~20mm。胎囊一般每周平均增长5mm。在妊娠5~10周时,胎囊的大小为推测孕龄的方法之一。

3.胚芽(embryo)孕6~7周胚囊中可见胚芽回声。孕8周之后头、体轮廓声像清晰,可测量其头臀长,估计胎龄。头臀长(crown-rump length)指胎头顶至臀部的最大距离,也称坐高。此径线变异较小,认为是最准确估计胎龄的方法。

    4.胎心(fetal heart)一般于妊娠6周超声图像可显示原始心管搏动。妊娠12周以后可看清胎心内部结构。

    5.胎动(fetal motion)妊娠9周可见胚胎蠕动,孕12周胎动活跃。

    6.胎盘(placenta)妊娠8~9周可显示胎盘回声。回声较宫壁强,位于胎囊周围,可围绕大部分妊娠囊。

    7.卵黄囊(yolk sac)正常妊娠7~11周可见卵黄囊回声。

早期妊娠声像图显示典型妊娠囊提示早期妊娠;妊娠囊中可见胎芽及有节律的心管搏动可确诊为早期妊娠。

    (二)中晚期妊娠

实时超声显像已是目前了解中晚期妊娠胎儿生长发育、羊水性状、胎盘成熟等必不可少的重要检查方法,在优生优育中发挥重要作用。

【鉴别诊断】

早期妊娠主要是真假胎囊的鉴别,假胎囊多呈长形或不规则圆形无回声区,位子宫腔中央,周围无强回声光环,其内见不到胎芽结构。异位妊娠及宫腔少量积液可出现假妊娠囊征象。因此要特别与异位妊娠时出现的假胎囊鉴别,以免造成误诊。

十、异位妊娠

孕卵在子宫腔外的部位着床发育称为异位妊娠(ectopic pregnancy),亦称宫外孕。异位妊娠是临床常见的产科急腹症之一,发生率占所有妊娠的0.3~1.0%,但死亡率却占孕妇死亡率的10~26.4%,因此,早期诊断、早期处理十分重要。根据孕卵着床部位不同,可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等,其中以前者最多见,约占异位妊娠的95%,输卵管妊娠最主要原因为输卵管炎性粘连。

输卵管妊娠时,由于输卵管壁薄,又缺乏完整的蜕膜和粘膜下组织,孕卵着床后可破坏肌壁血管。妊娠到6~12周时,将发生输卵管妊娠流产、破裂。异位妊娠时,子宫呈蜕膜样变。

临床表现有停经、腹痛、阴道流血。

【影像学表现】

USG:异位妊娠时,约半数以上子宫轻度增大,内膜增厚可大于10mm,宫内可显示单环状假妊娠囊。输卵管妊娠未破裂或未流产时,在孕卵着床侧输卵管内可见到胎囊,如探及胚芽原始心管搏动,便可确诊为异位妊娠。胎囊结构的显示以经阴道超声最佳。异位胎囊破裂后,表现在子宫一侧见强弱不等、分布不均、形态不规则、边界模糊的混合型肿块,该肿块多由输卵管血肿、胚胎及周围组织粘连构成,同时盆腔有积液征象。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

    异位妊娠的症状和体征与许多疾病相似,临床不易鉴别。临床对异位妊娠的诊断主要结合临床和超声检查。

    异位妊娠常须与宫内妊娠流产、黄体破裂鉴别。前者超声显示宫内胎囊变形皱缩,易与异位妊娠假妊娠囊混淆,但宫内妊娠流产时宫旁无肿块,亦无腹、盆腔积液。黄体破裂,症状似异位妊娠,但无闭经史,无阴道流血史。超声示子宫正常大小,无蜕膜样反应,宫旁肿块也不明显。

    超声是临床诊断异位妊娠首选和最常用的检查方法,经阴道超声可清楚地辨别宫内外妊娠,并根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位作出判断。 CT对异位妊娠的破裂出血也有较高的诊断价值。

第五节男性生殖系统常见疾病的影像诊断

一、前列腺增生

前列腺增生(prostatic hyperplasia)是老年男性常见病。40岁以前很少发生,50岁以后发病率高达50%,60岁以上为50~75%,随着人口老龄化,前列腺增生已成为老年男性患者最常见的疾病。

前列腺增生多发生在移行区和中央区,增生的组织形成多发球状结节,正常的前列腺组织受挤压被推向外围而形成假性包膜。大的增生结节可突入膀胱。

早期临床表现有尿频、尿急、夜尿增多,随着病情加重,出现尿流变细、中断,甚至尿潴留。

【影像学表现】

USG:前列腺增生早期表现为前列腺饱满,内腺增大不明显,其内常有稍强回声的小结节,外腺无明显受挤压。随着增生加重,前列腺呈圆形或椭圆形增大,边界整齐,内腺增宽,回声增强。外腺受压明显,呈狭长的低回声带。内腺内结节以经直肠途径显示最为清楚。

CT:CT扫描时,正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm。只有在耻骨联合以上20~30mm见到前列腺才能确诊增大。前列腺两侧对称,密度多均匀,其内常见点状钙化,但无诊断意义。增大的前列腺压迫并突入膀胱底部,其表现似膀胱内肿块。

MRI:增生的前列腺结节在T1WI上一般呈均匀的稍低信号;在T2WI上,其信号依其组织成份不同而异,可以是低信号、等信号或高信号。增生结节如以肌纤维成份为主则表现为低信号,如以腺体成分为主则表现为高信号。有些结节的周围可见一环形低信号带,系结节包膜。增生的结节使前列腺中央区、移行区体积增大,而边缘区受压变薄、萎缩(图8-17)。增强扫描时增生结节强化较明显,多不均匀。

图 8-17

图8-17前列腺增生

MR平扫(横断面T2WI),前列腺中央区及移行区明显增大,呈稍高信号,周边见一环形低信号带(黑箭头),边缘区明显受压变薄,位于低信号带后方,呈高信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

前列腺增生的诊断主要结合临床症状和直肠指检。影像学检查的目的主要在于明确前列腺增大的程度、前列腺增生手术前后大小的评价,有无并发肾、输尿管积水以及与前列腺癌相鉴别。

当增生结节较小时,主要应与早期前列腺癌相鉴别,在MRI上,前者多发生在前列腺中央区和移行区,很少发生在边缘区,而后者则相反;此外,增强扫描时,前者强化较明显,而后者只轻度强化。当增生致前列腺突入膀胱底时,除与前列腺癌相鉴别外,还须与膀胱底部肿瘤、膀胱内凝血块鉴别,此时,CT和超声往往难以鉴别,而MRI的多方位扫描、多参数成像却很容易做到这一点。

经腹或经直肠超声是目前诊断前列腺增生的最主要影像学方法之一,也是首选方法,它可准确显示前列腺大小和增生结节,但有时难以鉴别前列腺增生和前列腺癌。CT虽能显示前列腺大小,但难以判断结节的具体区带和位置,常不能达到鉴别诊断的目的。MRI能显示前列腺内在结构,因而对前列腺增生的诊断和鉴别有很高的价值。

二、前列腺癌

前列腺癌(prostatic cancer)是欧美男性最常见的恶性肿瘤之一,在我国并不多见,但随着我国人口老龄化、生活和环境的改变,其发病率有上升趋势。

前列腺癌中95%以上为腺癌,偶见移行细胞癌、鳞癌,肉瘤罕见,约70%发生于边缘,常为多病灶,单个结节仅占10%以下。肿瘤质地很硬,边缘不清,切面呈白色或灰白色。肿瘤早期局限在包膜内,晚期常侵犯邻近脏器和发生远处转移。

早期临床症状和体征多不明显,临床上一旦出现尿频、排尿困难、尿流变细、尿痛、血尿及尿潴留等症状时,病变多属晚期。直肠指检常可触到前列腺硬结节,质地坚硬,表面不规则。

【影像学表现】

USG:声像图见前列腺增大或凸出,边缘凹凸不平,左右不对称。其内部回声不均匀,出现不规则低回声区或强回声,强回声后方可有声影,肿瘤侵犯精囊时使其体积增大、回声异常,浸润膀胱颈或三角区,使膀胱壁增厚,表面不光滑。

CT:CT对仅局限于包膜内的癌结节(I、II期)的显示有一定的限度,有时CT可显示前列腺内密度稍低的癌结节或前列腺轮廓出现轻度隆起或不规则。当癌结节体积增大并突破包膜侵犯邻近结构时,前列腺明显增大,边缘不规则,密度不均匀,肿瘤最常侵及精囊腺,在仰卧位扫描,膀胱精囊角的消失是肿瘤侵及精囊的可靠征象。精囊受侵的病例,约80%的病人有盆腔淋巴结转移。肿瘤还可通过尿道粘膜累及膀胱或直接侵犯膀胱壁,但很少侵及直肠。

MRI:MRI检出前列腺癌主要靠T2WI序列。前列腺癌结节多位于边缘区,在T1WI呈稍低信号,在T2WI上,癌结节信号有增高,但在高信号的边缘区内仍呈低信号影(图8-18)。增强扫描时,癌结节仅轻度强化,但仍较周边区正常组织强化明显,从而使病灶显示更清楚。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪在T1WI上观察最佳,表现为高信号的脂肪内出现低信号肿块影。精囊腺的受侵在T2WI上最好观察,常表现为单侧或双侧精囊信号减低,并出现体积的增大。

图 8-18

图8-18前列腺癌

MR横断面T1WI(a)显示前列腺右侧边缘区一类圆形稍高信号结节(↑),正常周边带呈高信号

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

前列腺癌的诊断往往需临床、直肠指检及影像学检查三者相结合,但最后确诊则主要靠穿刺活检。

前列腺癌首先必须与前列腺增生鉴别(见前列腺增生)。其次应与膀胱底肿瘤、膀胱内血凝块鉴别,其中以MRI为最佳鉴别手段。膀胱肿瘤的主体位于膀胱,MRI矢状及冠状能准确辨别病灶的主体位置。血凝块因其内成份不同而在MRI上呈现较特异的信号。

超声,特别是经直肠超声是前列腺癌的首选检查方法,并可在超声定位下行穿刺活检。但经直肠超声存在的问题是有些发现的低回声区并非癌变,近50%手指不能触及的1cm大小肿瘤常查不出来。CT一般不能显示前列腺的周边区、中央区和移行区,故诊断率明显低于MRI,但对肿瘤邻近的侵犯和盆腔淋巴结转移的诊断,其敏感性与MRI相似。CT检查的目的是对肿瘤进行分期,而非对肿瘤的诊断。MRI有良好的组织分辨率和三维成像的特点,对于前列腺癌的检查优于其它影像学方法。

第六节乳腺常见疾病的影像诊断

一、乳腺炎性疾病

(一)急性乳腺炎(Acute Mastitis)

急性乳腺炎常见于分泌期的乳腺,特别是初产妇产后的3-5周内。病原菌常为黄色葡萄球菌,少数为链球菌。感染途径主要是病原菌从乳头皲裂处逆导管侵入。

急性乳腺炎的病理改变从单纯炎症开始,到严重的乳腺蜂窝组织炎,最后可形成乳腺脓肿。

临床表现为发病前有乳头皲裂现象,或有乳汁郁积,继而出现乳腺病变局部的红、肿、热、痛和硬节。全身症状包括乏力、食欲差、头痛发热,甚至寒战高热。外周血白细胞计数增高。

【影像学表现】

X线:X线表现为乳腺内界限模糊的片状致密影,皮肤增厚,皮下脂肪显示较乱,有过多的淋巴管和血管阴影,并出现条索状结缔组织模糊影。有时可伴有泥沙样钙化灶。

USG:乳腺失去正常结构声像图,炎症局部呈不均质点状或块状混合回声,其周围增厚,边缘不清。皮肤也增厚。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

根据产妇哺乳的病史及局部、全身的典型炎症表现,一般临床即可作出诊断。影像学检查的目的在于了解有无脓肿并发和观察病变吸收情况。

乳腺炎易与炎性乳癌混淆,后者多在哺乳期外发生,边界不规则,常有浸润。

急性乳腺炎的影像诊断首选超声。B超不仅能准确判断病变的部位、范围,而且操作非常便利,病情需要时可在床边检查。

(二)乳腺脓肿(Abscess of Breast)

多数乳腺脓肿是继发于急性炎症治疗不及时或治疗不当所致,少数乳腺脓肿源于囊肿感染。

脓肿可位于乳腺的不同部位,常单发,也可多发。脓肿局部波动感明显。脓肿可向外破溃,亦可穿入乳管,自乳头排出脓液。有时脓肿可破入乳腺和胸大肌之间的疏松组织中,形成乳腺后脓肿。

【影像学表现】

X线:X线表现为轮廓清晰锐利、密度增高的类圆形或不规则阴影,中心部分无结构,周围水肿区密度淡。在浅表形成脓肿时,邻近皮肤增厚。

USG:乳腺内单发或多发边界清晰的低或无回声区,壁较厚,且不整齐。病变后方回声增强。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

根据急性乳腺炎的现史和典型的局部体征,结合影像学发现脓肿的存在,即可确定诊断。

乳腺脓肿需与囊肿并感染鉴别。两者在X线上均可表现为类圆形阴影,中心部分无结构,病史有助于二者鉴别。后者声像图示囊肿壁薄,且较整齐,内部回声均质。

平片虽然能发现病灶,但有时难以与其它病变鉴别。B超、CT能更直观地显示脓腔。鉴别困难时,可在B超定位下穿刺活检。

二、乳腺增生症

乳腺增生症(hyperplasia of breast)又称乳腺结构不良(mammary dysplasia),从病理学和影像学的角度可进一步分为乳腺单纯增生、乳腺囊性增生病和乳腺腺病。

(一)乳腺单纯增生(Simple Hyperplasia of Breast)

乳腺单纯增生又称乳腺单纯性上皮增生症,为妇女常见病,发病年龄多在30~50岁,青少年和绝经后妇女少见。

主要病理变化为末端乳管和腺泡上皮的增生和脱落,因而使得乳管膨胀而发生疼痛;乳管和腺泡周围的纤维组织也增生,其间可有淋巴细胞浸润,导致乳腺变硬或呈结节状。

突出的症状是乳腺的间歇性疼痛,多数病人疼痛程度与月经周期有密切关系,月经前胀痛明显。

【影像学表现】

X线:①乳腺部分或全部呈斑片状密度增高影,密度不均,边缘模糊,形态不规则;②也可以是几个或多个毛玻璃样或肿块样密度增高影,边缘模糊;③若乳腺全部增生,则乳腺呈大而较一致的致密团块影;④钙化少见,偶可见散在的粗颗粒钙化点。

USG:声像图特征为部分乳腺组织回声较周围增强,分布较不均匀,内部结构较紊乱。

(二)乳腺囊性增生病(Cystic Hyperplasia of Breast)

本病多见于40岁左右的妇女,绝经后少见,发病机制与雌激素刺激有关。

大体病理为全乳腺或某一部分有大小软硬不等的多发性囊肿,囊壁厚薄不一。无论单发或多发,大囊周围常见微小的囊肿,囊内大多为清亮浆液,少数为浑浊棕黄色液。光镜下见乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮处的乳管扩张形成囊肿。

多数患者无临床症状,少数患者在早期乳管开始扩张时有乳腺疼痛和触痛。疼痛常和月经有关,经前明显,经后减轻。体验常发现乳腺组织增厚和肿块。

【影像学表现】

X线:X线主要表现为大小不等的圆形、椭圆形阴影,密度均匀,边缘锐利。在腺体较丰富的乳腺,可表现单个或多个类圆形的密度稀疏区。囊壁厚度在1.0mm左右,其内钙化程度不一,轮廓光滑,散在分布,呈边缘线样。

USG:声像图特征是病变区乳腺回声厚度增加,密度不均匀,部分区域回声增强,可见有多个散在小暗区或回声减低区,其边界较为清晰。

(三)乳腺腺病(Adenosis of Breast)

本病好发于30~40岁中年妇女,平均年龄为35岁,发病年龄较囊性增生病早约5年。乳腺周期性疼痛及肿块为本病的主要特点,月经前疼痛加重,月经后疼痛减轻。

大体病理为乳腺内多个棕色结节,质韧,体积小,无包膜,亦无浸润性生长及坏死出血。组织学特点是腺泡呈增生和萎缩性变化,间质纤维化较明显。可分弥漫型和局限型两种。

【影像学表现】

X线:乳腺内多个散在的、大小不等结节状影,密度高且均匀,边缘欠清晰。结节常按导管走行分布,部分结节融合成片状阴影。有时可见聚集而数目少的钙化灶。

USG:乳腺内见多个中等回声的肿块区,分布不均,大小不等,边界不清,易与乳癌相混淆。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

乳腺增生症三种类型的临床症状和体征颇相似,因此临床上往往依靠影像表现才能作出准确诊断。

当影像学表现典型时,三者之间很容易鉴别。当影像表现不典型时,则需穿刺活检才能作出鉴别诊断。此外,乳腺增生症还需与乳腺纤维腺瘤、乳腺癌鉴别。纤维腺瘤密度中等且均匀,边界光整锐利,乳腺癌常有血运增加,皮肤增厚和毛刺等恶性征象。

X线片为乳腺增生症的首选影像手段,其诊断正确率达80~90%,但X线不易将乳腺周围纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维腺瘤和边界清楚的乳癌相鉴别,而B超则较容易鉴别,必要时在B超引导下行穿刺活检来鉴别。

三、乳腺良性肿瘤

乳腺良性肿瘤(benign tumor of breast)以纤维腺瘤、导管内乳头状瘤常见,其它少见肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、错构瘤等。

(一)乳腺纤维腺瘤(Fibroadenoma of Breast)

乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤,好发于青年女性。瘤体呈圆形、椭圆形,直径一般为1~3cm,边界清楚,表面似有包膜,较易与周围组织剥离,肿瘤大多无意中发现。

【影像学表现】

X线:乳腺内圆形或椭圆形中等密度影,密度均匀,边缘光整锐利(图8-19),肿块为单个或多个,其周围脂肪组织被挤压后可出现一层薄的透亮环(透亮晕)。钙化极少见。

图 8-19

图8-19乳腺纤维腺瘤

X线上肿块呈稍高密度(黑箭头),密度均匀,边缘光整

USG:纤维腺瘤呈圆形或椭圆形,部分呈分叶状肿块,边缘较光滑,内部实质呈低回声或强回声,分布较均匀,肿块后部回声无衰减。

(二)乳腺导管内乳头状瘤(Intraductal Papiloma of Breast)

乳头状瘤是源于导管上皮的良性肿瘤,约75%发生于乳腺的大导管附近。瘤体一般较小,直径多为0.5~1.0cm,可带蒂。蒂富含薄壁血管,故易出血。

主要症状为在非月经期间乳头溢出血性液体,少数病人伴有乳腺疼痛。

【影像学表现】

乳腺导管造影:可显示出单发或多发的砂粒大小的圆形或椭圆形充盈缺损,一般多位于1-2级乳腺导管内,远端导管呈扩张状态,但无导管完全中断。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

乳腺导管造影是诊断乳头状瘤最常用且安全可靠的检查方法。

乳管内乳头状癌、乳腺囊性增生病、乳管扩张症均可引起乳头溢液,均需行乳管造影与乳头状瘤鉴别。乳头状癌主要表现为不规则充盈缺损,管壁不光整且走行紊乱,乳管不规则狭窄或完全中断。乳腺囊性增生病表现分以下四种类型:① 腺小叶及间质增生型:表现为二、三级乳管因腺体及间质增生压迫而呈“残支状”,远端导管及腺泡不显影。② 小导管、腺泡囊性增生型:终末导管、腺泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张。③ 导管硬化型:乳管及其分支变细,细小分支减少,管壁光滑,管腔通畅。④ 乳腺囊肿型:表现为与导管相连的较大囊性扩张,易误诊为导管扩张症。乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张迂曲,严重者呈囊状;乳头部导管多有狭窄,无充盈缺损。

四、乳腺癌

乳腺癌(mammary carcinoma)是女性主要恶性肿瘤之一。最近文献报道,在我国也和欧美一样,乳腺癌已居妇女恶性肿瘤发病率的首位。乳腺癌好发年龄为40~59岁,20岁以下病人极少见。由于乳腺癌早期常无症状,约90%的病人在就诊时已属晚期。

肿瘤病理形态因组织学类型不同而异,其切面多呈灰白色,可有出血点、坏死和囊腔形成,边界不规则,质地硬。

临床约95%的病人因偶然发现肿块而就诊,其它少见临床表现有乳腺皮肤呈桔皮样变、乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛等。

【影像学表现】

X线:乳腺癌X线征象主要包括肿块、钙化、癌周围的改变、乳头及皮肤的改变等。一般将肿瘤本身所形成的影像(肿块、钙化)称为乳腺癌X线的直接征象;将癌周围继发性改变称为间接征象。

(一)直接征象

1、肿块或结节状阴影是乳腺癌最常见、最基本的X线征象,在临床发现的乳腺癌中,85~90%的病例有此征象。肿块密度多高于周围乳腺实质或乳头(图8-20)。一般情况下,密度越高,恶性可能性越大。X线显示的肿块一般小于临床触诊,这也是提示恶性的指征。肿块的形态可呈团块状、星形、结节状、不规则形或分叶状,以团块影最常见。肿块边缘多呈毛刺状,系癌向周围浸润生长所致。

图 8-20

图8-20乳腺癌

X线上肿块呈高密度结节(黑箭头),略呈分叶状,边缘有毛刺

2、钙化钙化由癌细胞坏死、脱屑或钙盐沉着所致,是乳腺癌常见的X线征象,病理上60~85%的乳腺癌可见到钙化,X线片中占40%以上。钙化颗粒直径一般不超过0.5mm,密度浅并且很不一致。乳腺癌的钙化在X线上表现有三种:①短杆状、线状或蚯蚓样钙化;②泥沙样钙化;③圆形、卵圆形或团簇样钙化。一般说来,短杆状钙化发生于导管内,泥沙样钙化多发生于肿瘤邻近的腺泡内,团簇样钙化多发生于肿瘤的坏死区。钙化的数量越多,分布越密集,往往提示恶性可能。在无肿块影时,成堆的细小钙化对诊断乳腺癌有很大的帮助。

(二)间接征象

1、乳腺皮肤增厚主要是皮肤淋巴管被癌细胞浸润、出血、水肿所致。

2、乳头内陷为肿瘤纤维化或侵及导管牵拉乳头所致。

3、血管异常因肿瘤代谢旺盛,血液循环加快,从而产生血管的增多、增粗。X线表现为:①患乳静脉较健侧增粗;②病灶周围出现多数细小血管丛;③病灶区出现较大的引流静脉。

4、透亮环肿块与其周围结缔组织反应性充血、渗出水肿及正常乳腺组织三者的密度不同,X线表现为高密度肿块影周围有一密度低于肿块和外围乳腺组织的环形透亮带。此带与纤维腺瘤的“透明晕”不同,前者形态不规则,后者为均匀光滑的透明影,边缘光整。

此外,乳腺癌侵及导管时可出现乳管扩张;侵及乳腺后间隙时出现乳腺后间隙的透亮区消失;全乳受侵时可出现乳腺变形;淋巴结转移时出现腋窝淋巴结肿大等。

USG:声像图特征为:①肿块内部回声低而不均;②肿块边缘回声增强;③肿块边界往往欠清。肿块浸润时,周围组织回声紊乱,肿块形态不规则或呈“蟹足征”;④肿块后方回声多有衰减;⑤超声多普勒显示肿块血运丰富。

CT:CT平扫,多数肿块形态不规则,边缘不光滑或部分光滑,呈分叶状,周边见长短不一、分布不均的毛刺。瘤体密度一般高于腺体密度,CT值25~56Hu。增强扫描示肿块明显强化,可均匀或不均匀,CT值可达60 ~120Hu,平均升高50Hu。肿块中央有液化坏死时,强化仅见于肿块边缘,且厚薄不均。肿块内出现颗粒状或丛状钙化时,平扫可清楚显示(肿瘤弥漫浸润时,显示为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶,密度高于或略高于周围腺体,边界不清。累及皮肤者,可见皮肤增厚,轮廓不光整,呈桔皮样改变,皮下脂肪模糊。累及胸壁者,可见乳腺后间隙消失。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。

MRI:乳腺癌肿块在T1WI呈低信号,在T2WI多呈高信号,其信号强度介于正常乳腺组织和脂肪之间。肿块边缘不光滑,可见毛刺、分叶。皮肤增厚凹陷及乳头内陷也可显示。增强后扫描,肿块有不同程度强化,而且多数呈“快进快出”特征。

【诊断、鉴别诊断及比较影像学】

目前,乳腺癌的诊断主要依靠临床检查、影像学检查和穿刺活检。

乳腺癌主要应与乳腺良性肿瘤鉴别(见表8-1)。

钼靶X线摄影是诊断乳腺癌的首选方法,国外以其作为乳腺癌的普查手段。X线可发现0.5cm的肿瘤,B超对于小于1.0cm的肿瘤常不能显示。B超对小钙化点的显示以及乳腺癌的分型诊断均不如X线。但超声很容易鉴别肿块是实性或囊性,而X线则难以做到这一点。CT增强扫描对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有很高的价值,乳腺良性病变增强前后增高的CT值小于20Hu或更小。MRI增强扫描诊断乳腺癌的敏感性很高,但特异性较低。

表8-1乳腺良、恶性肿瘤的影像学鉴别诊断


项   目
良   性
恶      性

肿块形态
圆形、椭圆形或分叶状
结节状、分叶状或不规则

肿块密度
均匀,近似于正常腺体密度
不均匀,高于腺体的密度

肿块大小
在X线上等于或大于临床测量值
在X线上小于临床测量值

肿块边缘
光滑锐利
有毛刺,浸润状

周围组织
受压推移,常有边缘光整的环形透亮带
受侵,周围形成边缘不整且不规则的水肿带

钙化
少见,一般<5个/cm2,多呈粗颗粒状位于肿块内
多见,一般>15个/cm2,呈结晶状或泥沙样,可聚集成团或分散于肿块内外

血管
双乳对称
患乳血管增粗迂曲

皮肤
无改变
增厚,皱缩,凹陷等

乳头
无改变
有凹陷

声像图
肿块内部无回声或均质低回声,后方回声增强或正常
肿块内部回声分布不均,呈实性衰减,后方回声多有衰减

CT增强
强化程度多≤20Hu
强化程度多≥50Hu

MRI增强
强化不明显,延迟强化多见
强化明显,早期强化多见

南方医科大学医学影像教研室
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