lemon2008 发表于 2013-7-8 01:46:26

医学影像学-介入放射学(五年统编教材)

第十章 介入放射学

郭启勇

第一节 概述

一、概念与简史

介入放射学(interventional radiology,IVR)是以影像诊断学为基础,在医学影像诊断设备的引导下,利用穿刺针、导管及其他介入器材,对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。

介入放射学的发展同其他学科一样,也是在探索、创新、完善中发展起来的。1928年Santos等完成第一例经皮直接穿刺主动脉造影,40年代后期,瑞典学者Jonsson首先用同轴针经皮穿刺颈总动脉后,将细针芯抽出,通过外套管送入细银线,利用细银线作引导将外套针向下送至主动脉弓行血管造影。1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法,大大简化并提高了介入放射学操作的安全性,为当代介入放射学奠定了基础。1964年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统的血管成形术,虽然现在来看当时的技术创伤性较大,且疗效欠佳,但仍是介入放射学新的亚专业—成型术实践和理论的奠基石。在此基础上,才有球囊导管扩张术和金属支架置入术的出现。1967年Margulis在美国放射学杂志AJR上最早提出“Interventional diagnostic radiology a new subspeciality”,但是介入放射学 (interventional radiology)被学术界广泛认可是在1976年Wallace在“Cancer”杂志上以“Interventional Radiology”为题系统地阐述了介入放射学的概念以后,并于1979年欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上作了专题介绍,此命名方逐步为国际学术界所认同。

作为世界介入放射学一部分的我国介入放射学起步于1984年开展的支气管动脉抗癌药物介入放射研究,当时条件艰苦,设备陈旧,但并没因此而改变老一辈介入放射学家们的创业决心。为了科学的发展和解除患者的病痛,他们在机器设备和介入放射学器材落后的条件下,不惜牺牲自己的健康,为我国介入放射学的发展奠定了良好的基础。我国的介入放射学就是在这种条件下从萌芽状态成长起来,随着医学影像技术的发展,现代计算机技术的普及以及各种介入放射学组织的成立、发展,我国的介入放射学事业已逐步从实践走向理论,并日趋成熟。

1990年卫生部决定将开展介入放射学的放射科改为临床科室,从而根本改变了放射科在医院和医学界的地位。20世纪90年代兴起的三级医院评审,将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求,也对介入放射学的发展起到了极大的推动作用。1997年国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题,再一次从国家角度对介入放射学进行了肯定,为21世纪介入放射学的蓬勃发展奠定了良好的基础。

二、分类

为了理解各种方法的应用范围并进行综合,介入放射学可以根据操作方法分类;也可以按照血管系统和非血管系统来分类。本节分别介绍两种分类方法:

(一)按照方法分类

1.穿刺/引流术 (Percutaneous Puncture /Dranage Technique)

(1)血管穿刺,如动静脉或门静脉的穿刺。

(2)囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗,如肝囊肿的穿刺治疗。

(3)实质脏器肿瘤的穿刺治疗(消融术),如肝细胞癌的穿刺治疗。

(4)采取组织学标本,如经皮经肝的穿刺活检。

(5)阻断、破坏神经传导用于止痛,如腹后壁神经丛的固化治疗晚期胰腺癌的腹痛。

2.灌注/栓塞术 (Transcatheter Arterial Infusion /Embolization)

(1)各种原因出血的治疗,如消化道出血。

(2)实质脏器肿瘤的治疗,如肝细胞癌的栓塞治疗。

(3)消除或减少器官功能,如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。

(4)非特异性炎症,如非特异性结肠炎的治疗。

3.成型术 (Angioplasty)

(1)恢复管腔脏器的形态,如动脉狭窄;

(2)建立新的通道,如经颈内静脉肝内门腔静脉分流术;

(3)消除异常通道,如闭塞气管食道漏。

4.其他:未包含在以上三项内的内容,如医源性的血管内异物取出术。

(二)按照治疗领域分类

1.血管系统介入放射学 (Vascular Interventional Radiology)

(1)血管本身的病变,利用成型术及灌注(栓塞)术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉漏及血管破裂出血。

(2)利用灌注(栓塞)术对肿瘤性疾病进行治疗,如化疗药物混合碘油加明胶海绵栓塞肝动脉治疗肝细胞癌。

(3)利用动脉栓塞术消除器官功能,如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。

(4)利用动脉灌注术治疗非特异性炎症,如非特异性结肠炎。

(5)血管造影及其与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。

2.非血管系统介入放射学(Non-vascular Interventional Radiology)

(1)利用成型术治疗各种原因造成的管腔狭窄,如食道狭窄。

(2)利用穿刺(引流)术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。

(3)利用穿刺术采取组织、病理学标本。

(4)利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。

三、设备与器材

(一)影像监视设备

    介入放射学如定义所述,它不同于外科手术的局部治疗在于不是直视治疗局部,而是通过影像设备的监视,利用导管、导丝的操作达到局部治疗的目的。所以监视手段及其选择至关重要。每一种监视手段都有其各自的特点,取其长避其短才能保证介入放射学操作的顺利进行。下面就简述这些监视手段的特点,鉴于篇幅所限,各种方法的原理等请参考相关专业书籍。

1.X线透视是传统的、基本的监视手段。作为一种实时显像的监测手段,X线透视下进行介入放射学操作应用历史最早,范围最广泛。现在应用的各种导管等介入器械几乎都被设计成X线下可视或标记可视。DSA是在此基础上发展起来的利用计算机技术消除骨骼软组织对于注入血管对比剂影像的影响,提高了血管显示的清晰度,是血管系统介入主要和首选的方法。但X线透视由于成像层次重叠,密度对比小,需依据对比剂的使用,且对术者和病人的X线放射损伤是其不可忽视的缺点。

2.超声超声波诊断仪具有使用方便和实时显像的特点,而且超声波目前还未发现对人体有明显的伤害作用。作为穿刺的定位手段,有其独特的优越性。特别是对于胸、腹腔积液或脓肿,腹部实质性脏器以及胸膜病变,乳腺或其他体表病变的穿刺定位,超声检查仪具备良好的监视能力。但部分脏器无法使用超声检查,适合扫查的目标还会出现相对的“盲区”(如肝脏紧贴膈下的部位等),另一方面,由于探头对于靶器官的位置千变万化,对于操作者的经验和技术提出了更高的要求。

3.CT除同样具有X线影像的特点外,由于是断层影像能够使病灶显示更加清楚,尤其是近年来出现的CT透视更加为介入放射学的开展提供了便利条件,在非超声监视适应证的穿刺技术中,得到广泛的应用。如颅内出血穿刺抽吸减压治疗、肺内病变的活检等。但是由于CT机价格远远超过超声,所以在治疗费用上较高,且具有放射损伤,所以不应作为首选的监视方法。

4.MR作为特殊的介入放射学监视方法,由于其没有射线损伤,观察范围大,近年来出现的开放型MR和透视技术,方便了介入放射学的操作,并且可以达到实时监视的程度,从而越来越被临床所认识,应用范围也越来越广。虽然现在由于设备的普及程度、性能和专用无磁性介入放射学器材开发程度所限,尚未在临床得到广泛使用,但是具有广阔的应用前景。

(二)使用器材

介入放射学器材的种类繁多,且随着新技术的发明和医疗器械工业的发展,将不断有新的器材被开发应用到临床。

1.穿刺针是最基本的器材。经过穿刺针建立通道,才能进行下一步操作,在完成通道建立的前提下,如何尽量减少正常组织的损伤,是穿刺针研究及发展的关键。穿刺针的外径是用G表示,内径为了和通过的导丝相对应则用英寸表示[表10-1]。

表10-1长度对照表

单位
cm
英寸
Franch

1cm
1
0.039
30

1英寸
2.54
1
7.62

1 Franch
0.033
0.013
1




2.导管是介入放射学的主要器材,根据使用目的可分为造影导管、引流导管、球囊扩张导管等,分别用于造影、引流、扩张狭窄管腔之用。在造影导管中又有出厂时就塑好型的,如C型导管;引流管由于使用部位和用途的不同,长短、粗细、形状均不同,如PTCD引流管;球囊导管则仅仅是导管直径和球囊直径的差别。

3.导丝是引入导管,或利用导丝导向性能,将导管选择性插入的重要器材。根据物理特性不同可以分为超滑导丝、超硬导丝、超长的交换导丝,根据用途的不同可以有中空的溶栓导丝等。导丝的直径用英寸表示。常用0.035和0.038两种。

4.导管鞘为了避免导管反复出入组织或管壁对局部造成的损伤,尤其在血管操作时使用的一种器材。它由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成,用硅胶制成的返流阀在防止血液外逸同时,可以反复通过相应口径的导管,而血管壁不会受损伤;内芯较硬,前端成锥状,以保证导管鞘可以顺利沿导丝送入。

5.支架用于支撑狭窄管腔以达到恢复管腔流通功能之用。广义上可以分为内涵管和金属支架,狭义上,仅指金属支架。内涵管仅用于非血管系统,外径虽然有粗细之分,但是内腔直径远小于金属支架所能达到的内径,由于管腔内沉积物的附着,容易早期出现再狭窄是其缺点;但是可以通过介入放射学技术或内窥镜将其取出后,重新留置则又是内涵管的优点。金属支架根据其扩张的特性可分为自膨胀式和球囊扩张式,其中又有性能略有差异的不同材料和方法制成的支架,如:Palmaz stent、Z stent等。金属支架可用于血管系统和非血管系统管腔狭窄或建立新的通道之用。

6.其他上述5种是在介入放射学中基本的器材,也是应用最广泛的。根据介入放射学治疗的要求还有很多特殊器材,如:用于防止下肢静脉血栓脱落造成肺梗塞的下腔静脉滤器,用于取异物或结石的网篮导管,用于肿瘤穿刺治疗用的激光、微波、冷冻等器材,用于治疗血栓的旋切导管等。介入放射学使用的器材种类繁多,随着介入放射学和医疗器械工业的发展,将不断有新的器材被开发,并在临床得到应用和推广。

四、临床应用范畴

介入放射学是集诊断和治疗于一体的学科,几乎涵盖全身所有部位和器官,从分类中也可以看到介入放射学适应证广泛。在心血管系统不论是冠状动脉,还是其他部位的血管狭窄或闭塞,都可以利用介入放射学的成型术进行治疗。不论是神经系统血管畸形还是其他部位的血流动力学的改变,都可以通过栓塞术进行治疗。以肝细胞癌为代表的肿瘤,利用灌注(栓塞)术治疗,虽然不能彻底根除病变,但是从改善生存质量、延长生存时间方面得到了明显的疗效。对于脓肿、囊肿类病变的治疗更是简便、快捷,并能得到良好的治疗效果。通过多种介入放射学方法的组合,即所谓的综合介入放射学,能够独立的对一些复杂病态、内外科治疗难以取得较好疗效的疾病进行卓有成效的治疗,如肝硬化、肝内胆管细胞癌等。

第二节 穿刺引流术

一、概述

穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术(percutaneous puncture drainage technique),即在影像设备的引导下,利用穿刺针和引流导管等器材,对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流,达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测,作出鉴别诊断和指导用药的同时,还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗,达到减压、消炎等作用。

二、器材与药物

(一)穿刺针

常用17~23G的各型穿刺针与套管针。20~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔,如胆管或肾盂等,进入管腔后引入0.018英寸细导丝,然后逐渐扩大穿刺道,最后放入引流管。细针因其创伤轻微,对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时,可以反复穿刺。粗针反复穿刺,尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器,可能造成严重切割伤。对于病灶较大,定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针(图10-1)一次性穿入到位,然后直接引入导管或通过0.035-0.038英寸导丝引入引流管。

图10-1

图10-1引流穿刺针

a.穿刺针;b.猪尾状引流管;c.套合后状态

(二)导丝

所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种,导丝头端均为软头,其形态有J型或直型,直径0.018~0.045英寸,可根据实际需要选用。非血管介入专用的有Lunderquist导丝,为一段不锈钢丝,一端有软的钢丝圈。

(三)扩张器

扩张器前端较细,后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张,使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为7~14F,其质地较硬韧,也可以用相应直径的导管鞘芯代替,通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时,也可以用球囊导管扩张通道,达到预扩张的目的。

(四)引流导管

引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液(如囊液、尿液等)可用较细的引流管,稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用7~14F引流管,其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱,常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大,为了便于冲洗引流,引流管内有二个腔,一个腔注入冲洗液,一个腔引流脓液。

(五)固定器械

为了固定引流导管,常用丝线将导管与皮肤缝合固定,在短期内非常有效,但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤,只要保持干燥也能长期有效,而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从Molnar 固定盘问世后,各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘,这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留,不容易清洗,须定期更换。(图10-2)

图10-2

图10-2固定盘

a.扣带;b.固定盘下面观;c.固定盘用扣带扣紧

(六)药物

除造影用对比剂外,术前用药与外科手术相同,如鲁米钠与阿托品;术中应用麻醉药,如:利多卡因;皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛;囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁;脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物,如纤维蛋白酶与各种抗生素,此外,还应备有各种急救药物。

三、方法

(一)术前准备

1.设备及器材准备经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备,有时则需联合运用(如超声与CT或透视)。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。

2.患者准备术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验;与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症,取得配合并签字。术前禁食2~4小时,术前30分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或CT等影像学资料,确定最佳引流途径。

3.穿刺及引流通道设计选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道(如血管、胆管等)和邻近脏器,必要时口服对比剂后再作CT确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变,故在穿刺时应作即时影像学导向,定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记,消毒铺巾,穿刺点局麻。用21~23G 细针穿刺,令患者在浅吸气后屏气,穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯,经针鞘试注l~3ml稀释对比剂,以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系,有无其它窦道等,再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。在穿刺脓肿时,为防止脓液经穿刺口向体内扩散,选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织,还应使引流途径最短,两者兼顾。

(二)操作方法

1.两步法

确定最佳引流途径后,在皮肤穿刺点局麻,局麻皮丘直径以5~10mm为宜,然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2~4mm,如引流管较粗,切口长度也相应增加,以略小于引流管外径为宜,切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道,在进针时必须令患者浅吸气后屏气,以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时,拔出针芯,经套针抽吸,如有引流液抽出,取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出,将针退出,调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后,经穿刺针或外套管引入导丝,退出套管针,在导丝引导下引入扩张管,逐渐扩张穿刺道,最后置入引流管,退出导丝(图10-3),经引流管冲洗脓腔,吸尽脓液,造影证实引流管的侧孔段全部在引流区,在体表缝扎或用固定盘固定引流管,接上引流袋。

图10-3

图10-3两步法引流管置入术

a.穿刺进入腔隙;b.拔出针芯;c.经外套管送入导丝;d.拔出外套管经导丝送入引流管;e.拔出导丝留置引流管

留置引流管时,侧孔段应尽量置于引流区的最低处,冲洗引流管需慎重,应避免加压冲洗。引流期间,嘱病人避免牵拉引流管,以防脱出。如缝线失去固定作用,应重新设法固定导管(如改用固定盘)。

2.一步法使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。

先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下,套管针直接向引流区中央穿刺,预计到位后,退出内针芯,见腔内容物流出后,将外套引流管推送至管腔内,在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整,经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片,略抽吸后固定引流管,连接引流袋。

由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区,故针道较细针穿刺道粗,不宜反复穿刺,因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针过程中,也同样令患者浅吸气后屏气。

四、临床应用

(一)正常人体管道阻塞,引起阻塞段以上液体过量积聚,不能完成生理过程,或引起的病理改变,如各种原因引起的胆道梗阻、泌尿道梗阻。

(二)体腔内由于炎症、外伤或其他原因引起腔内脏器受压,功能受损,或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时,如气胸、脓胸,心包积液、积脓、积血、腹腔或盆腔等脓肿。

(三)实质脏器内的积液或积脓,如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。

第三节 灌注与栓塞术

一、概述

动脉内药物灌注与栓塞术(transcatheter arterial infusion/embolision, TAI/TAE)。TAI可简单定义为:通过介入放射学的方法,建立可由体表到达靶动脉的通道(导管),再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。TAE是介入放射学的最重要的基本技术之一,可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质,使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。TAE因具有微创性、全程影像引导和选择性靶血管插管技术而使得栓塞的准确性和可控性极大加强,成为革命性的临床治疗方法。两者共同的特点是利用动脉血流动力学完成治疗目的,且经常配合使用。

二、器材与药物

(一)器材

1.常规器材常规器械与选择性血管造影所用相同。主要有穿刺针、导丝、扩张器和导管。必要时可采用导管鞘,以便利于超选择性插管操作和在保留导管灌注期间经其侧壁注入肝素盐水防止穿刺部位血栓形成。

2.特殊器材由于现代TAI和TAE技术要求器械更精确超选择性插管和进行各种灌注方式,新的专用器械不断开发出来并用于临床。仅将目前成熟的应用器械介绍如下:

(1)同轴导管系统(coaxial catheter system):包括内径为0.038 英寸的选择性插管用外套管,3F微导管和0.025英寸细导丝。当外套管选择至靶动脉口,进一步插入困难时,可沿其插入微导管,细导丝配合插入以便使微导管在透视下显影。柔软的微导管可超选择性插入靶血管,拔出导丝后即可行TAI或TAE,特别适于脑动脉药物灌注和肝脏亚亚段栓塞。

(2)球囊阻塞导管(occlusive balloon catheter):外形同已塑形的常规选择性导管,内为双腔,其中一侧腔与导管端部的乳胶球囊相通。当导管插入靶动脉后,经侧腔注入稀释的对比剂将球囊膨胀,阻断血流。再经主腔注入药物。由于无血流冲刷和稀释,局部药物滞留时间更长,浓度更高。同时也可在无法做超选时,利用侧枝血流将药物或栓塞物质送入目的血管。

(3)灌注导丝(infusion guidewire):专为TAI技术设计,外观类似常用的活芯导丝,但端部为开放状态。当导管超选择困难时,可用其超选择性插入靶动脉,抽出活芯,连接注射器即可行TAI,适于肝动脉等药物灌注。

(4)灌注导管(infusion catheter):主要为血栓溶解术设计,为直头多侧孔导管。导管的端部侧孔段的两端各有一金属标记,可在透视下确定其位置。端孔可由头大身细的导丝阻塞,经“Y”型阀加压注入药物,可迫使药液从侧孔喷出。将其插入血栓后注入溶栓药物,可使药物在血栓内较均匀分布,提高溶栓效率。

(5)全植入式导管药盒系统(implantable reservoir,port-catheter system,PCS):又称埋入式药物泵,由导管和药盒组成。导管由软硅胶或聚氨酯制成,以外径5~6F,内径可容纳0.038英寸导丝,可在X线透视下显影,适于介入方法植入。药盒外壳由钛合金或聚砜等塑料制成,可埋植在皮下组织而不引起排异反应。其上面为一高密度硅胶耐穿刺膜,便于反复穿刺注药。外壳和厚膜间有一小腔,并通过小金属连接管与外相连,将已选择性插入靶动脉的导管引出与药盒连接,即可行长期药物灌注治疗。全植入的方式使患者行动方便,免受反复血管穿刺和体外留置导管的痛苦。

(6)药物注射泵:持续性TAI需要一台有适当注射压力和注速均匀的泵。泵的注射速率多在1~99ml/小时范围内无级可调。现有一种一次性便携式橡胶弹力药物注射泵,十分适于TAI的进行。该泵为人工合成橡胶制成一紧缩的囊袋。外延的塑料管有一限流阀门。将药物经胶囊的尾端注入后,胶囊充满药液膨胀起来,靠其弹力将药液经管道注出,限流阀门则以一定的流速(0.5~250ml/h)通过药液。如注入100ml药液,以2ml/h注速,注射可持续50小时。患者可携带该药泵边注射治疗边进行日常生活,治疗可在门诊进行。特别适于长期持续性动脉内化疗。

(7)脉冲式注射泵(Gianturco-Wallance pulser):是为打破药液在血液中因比重不同而造成的层流现象而设计的,层流现象可造成药液分布不均,引起并发症。该泵在动脉舒张期喷射性注药,药液呈小团状注出,主要用于脑TAI。实验和临床研究均显示其能使药物分布更均匀,提高疗效,减少并发症。

(二)药物与栓塞物质

1.药物

化疗药物中,主要对处于增殖周期中某一期的癌细胞起杀伤作用者称为细胞周期特异性药物(cell cycle specific agents. CCSA)。而对处于各个增殖周期及G0期的癌细胞均有杀伤作用者称为细胞周期非特异性药物(cell cycle non-specific agents. CCNSA)。细胞从一次分裂结束起到下一次分裂完成称为细胞增殖周期。这一周期可分为4期,即G1期(DNA合成前期),S期(DNA合成期),G2期(DNA合成后期),及M期(有丝分裂期)。癌细胞有增殖部分和非增殖部分。前者包括所有不断进行增殖或分裂的细胞,与肿瘤的生长有直接关系,对化疗药物敏感性较高;后者包括休止细胞(G0)和终细胞(C)2种。休止细胞中的一部分虽暂时不处于增殖状态,但仍保持增殖能力,在适当时机可进入增殖周期,成为肿瘤复发的根源。详细请参考专业书籍。

2.栓塞物质

用于经导管注入并达到血管栓塞的材料称为栓塞物质。这些物质可为固体,液态物质和一些药物。

(1)栓塞物质的要求:①能顺利通过导管注入或送入血管内,起到相应的栓塞作用。②无毒或低毒。③无抗原性。④人体组织相容性良好,不引起排异或严重异物反应。⑤无致畸和致癌性。

(2)常用栓塞物质:

①海绵状栓塞剂,以明胶海绵为代表,有可压缩性,被压缩后能通过直径较小的导管,进入血管后再膨胀复原,完成栓塞。由于价格低廉,制备简单,具有较好的可压缩性和再膨胀性,易于注射,栓塞作用可靠,所以成为临床常用的栓塞剂。

②液态栓塞剂,包括无水乙醇、医用胶等,其共同的特点是易通过导管甚至微导管注入,但其栓塞机理不同。无水乙醇,又称无水酒精,它靠强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌的坏死,血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管,并继发局部广泛血管内血栓形成,造成靶器官的缺血坏死。其栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。其注射速度较难掌握,应在有经验的术者指导下使用。

③碘油,包括40%的碘化油,碘苯酯和超液化碘油,能否称得上真正的栓塞剂尚有不同见解。碘油快速注入正常小动脉后,形成油珠或油柱,对血管有短暂的栓塞作用,几分钟后即可见被栓塞的血管很快再通。如注射速度很慢可不产生血管栓塞。而在一些特定的有病理性血流动力学存在的场所,如富血性肿瘤,特别是肝癌,海绵状血管瘤的血窦,其存留时间明显延长,可达数天至数月,但对局部血供的影响并不显著,这种长期滞留的机理尚不清楚。因此碘油类很少单独用作栓塞剂,但与其它药物或加温后注入可成为真正的栓塞剂。可将碘油加温至100~120℃,注入肿瘤供血动脉可造成局部广泛的血管栓塞。碘油与化疗药物混合称为碘油化疗乳剂,其中混入平阳霉素、博莱霉素等具有血管内皮损伤作用的化疗药物亦可造成迟发性靶血管闭塞。其中碘油所起的携带化疗药物选择性滞留于肿瘤的作用称之为导向或靶向作用,可使药物大部分进入肿瘤内并延长药物作用的时间(缓释作用)。由于其在肿瘤内滞留,亦可提高常规CT检查难以显示的微小肝癌和血管瘤的显示率,以助诊断。

④大型栓塞物,包括金属弹簧圈类和可脱离球囊等。通常此类栓塞物质能通过细小的导管内径,出导管后膨胀或盘曲成形,栓塞较导管直径大得多的血管或血管瘤腔(3~15mm)。

钢圈的主要作用为栓塞较大血管的主干,多不造成栓塞远端的缺血性梗死,常用于动静脉瘘、动脉瘤、血流再分布、大血管出血和大静脉曲张等的治疗。可脱离钢圈(detachable coil)是指一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈,是目前用于脑动脉瘤栓塞的相对安全和有效的栓子。可脱离球囊由乳胶制成,注入稀释对比剂后可膨胀,其尾端为弹性良好的小胶圈,与直径3F的微导管相连,当球囊到达预期栓塞的部位时,经微导管注入稀释的对比剂,使其膨胀。确认位置正确后,即可撤微导管,弹性胶圈自动封闭,防止对比剂流出,膨胀后的球囊直径可达10mm以上,通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。

三、方法

常规采用Seldinger技术插管,导管选择性插入靶动脉后应先行动脉造影,以了解病变的性质、大小、血供是否丰富、侧枝血供等情况。然后进行必要的超选择性插管即可开始TAI/TAE治疗。穿刺途径主要有经股动脉、腋动脉和锁骨下动脉等。经股动脉穿刺操作方便、成功率高,主要用于短期的TAI。经腋和锁骨下动脉穿刺难度大、技术要求高,因不影响患者行走,可保留导管用于长期持续性间断性TAI。

(一)TAI的主要方式

1.一次冲击性(one shot)是指在较短时间内,通常为30分钟至数小时将药物注入靶动脉,然后拔管结束治疗的方法。适用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。其特点为操作迅速、并发症少、护理简单。但因药物与病变接触时间较短及不能多次重复给药,疗效可受影响。为提高疗效,在药物配制和灌注方法上有不少改进。如:改变药物载体、动脉阻滞化疗(arteral stasis chemotherapy)等。

2.长期药物灌注(long term arterial infusion)TAI是相对于一次冲击性灌注而言,导管留置时间较长,一般在48小时以上,灌注可为持续性或间断性,适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠出血和溶栓治疗等。有普通导管留置法、经皮导管药盒系统植入术等。

(二)TAE的主要方法

栓塞前造影诊断,明确病变血管等,均与TAI相同,不同处仅栓塞物质的注入。可分为:

1.低压流控法即导管插入靶血管但并不阻断其血流,以低压注入栓塞剂,由血流将栓塞剂带到血管远端而形成栓塞的方法。常用于颗粒性和液态栓塞剂的释放。其技术关键是在透视监视下低压注入栓塞剂,边注射边观察对比剂流速和流向。一旦流速减慢或明显减慢即意味着靶动脉前端部分或大部分栓塞,对比剂停滞或返流时证实前方血管已近全部堵塞。过程中切忌高压快速注入栓塞剂,否则极易造成栓塞剂由靶血管返流而造成非靶血管的误栓。

2.阻控法即以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管阻断其血流,然后再注入栓塞剂的方法。多用于液态栓塞剂的释放,有助于减少血流对液态栓塞剂的稀释,亦防止其返流,本技术并不常用。

3.定位法即导管准确插入靶动脉的欲被栓塞的部位,然后送出栓塞物,完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的释放,也可用于肿瘤的超选择栓塞。技术关键是定位准确,选用栓塞物较被栓血管直径稍大或与动脉瘤腔大小相适;肿瘤栓塞时,则用尽量小的栓塞物质达到栓塞肿瘤及其周围正常组织的目的。透视下将栓塞物经导管送入被栓塞的部位,经注射对比剂证实位置正确,方可释放栓塞物。

4.与TAI配合TAE常与TAI配合治疗恶性肿瘤,常称为化疗性栓塞术(chemoembolization)主要是指用含化疗药物的微球栓塞肿瘤血管,达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的二重作用。而且在化疗药物的作用下,肿瘤对缺血、缺氧更加敏感,二者的协同作用可明显增加疗效。化疗药物缓慢释放有助于保持肿瘤区的有效药物浓度,而外周血药浓度则降低,副作用减少。目前化疗性栓塞的概念已泛化,包括所有栓塞物与化疗灌注同时应用或先后注入和碘油化疗乳剂注入等治疗方法。

四、临床应用

动脉内药物灌注术,使药物能高浓度进入病变区,从而提高对局灶性病变的治疗效果,减少药物的毒副作用。目前临床上常用于治疗恶性实体瘤,动脉痉挛、狭窄或闭塞引起的缺血性病变,动脉内血栓形成的溶栓等。亦可用于治疗难治性局灶性炎症,如化脓性骨髓炎、急性坏死性胰腺炎,消化道出血等。现主要介绍其在恶性实体瘤、血栓病和缺血性病变中的应用。

(一)TAI的临床应用

1.恶性肿瘤的治疗TAI在恶性实体瘤的治疗中应用广泛,头颈部、胸部、腹部、盆腔和四肢等各部位的恶性肿瘤均可行TAI治疗。包括姑息性治疗、术前局部化疗、术后预防性和复发灶的局部化疗。

2.动脉血栓的溶栓药物灌注治疗动脉内血栓形成多继发于动脉粥样硬化,血管炎症性疾病如血管闭塞性脉管炎、结节性大动脉炎和系统性红斑狼疮等,以及血管的创伤如介入血管插管术后、血管外科术后。血栓脱落可来源于静脉或心房。血栓形成和栓子脱落是引起血管闭塞及其供养组织、器官缺血的重要原因,并可导致严重的后果。急性动脉血栓形成可引起心肌梗死、脑梗死、肢体坏死、肺梗死、肠坏死等,严重者可致死或致残。若转变为慢性血栓则表现为供血区的缺血性疼痛、肢体干性坏疽、间歇性跛行等。传统的治疗方法为内科全身抗凝和溶栓药物治疗,外科手术切除血栓或人工、自体血管搭桥术等。介入放射学提供了新的治疗方法,如经皮导管抽吸切除血栓、动脉内溶栓药物灌注术等。在治疗过程中动脉内局部血栓溶解治疗与血栓清除术和球囊血管成形术结合可加速血栓清除和血管再通的过程。经动脉局部血栓溶解术也需结合全身抗凝治疗,亦可作为手术处理血栓的后续治疗。急性动脉血栓根据病史与临床表现一般能作出诊断。由于多为急诊病例,应及时行血管造影以明确诊断和处理。

3.缺血性病变的灌注治疗缺血性病变是指由于动脉痉挛、狭窄、慢性闭塞而使受累器官处于低血流状态,结果造成器官的萎缩、功能障碍甚至坏死。由蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛,可造成脑缺血梗死,临床主要表现为癫痫、短暂的肢体瘫痪、精神异常和意识障碍,严重者可因颅内压增高导致脑疝而死亡。急性肠系膜缺血主要表现为突然出现的剧烈腹绞痛,伴频繁呕吐,严重者呕吐物为血水样,可出现腹泻伴血便,如有肠壁坏死穿孔,患者很快出现休克。由周围血管痉挛性疾病引起的肢体缺血,可导致皮肤苍白或紫绀、感觉异常、疼痛和间歇性跛行,晚期可引起皮肤溃疡或坏疽。缺血性病变的治疗为临床处理的难题,如脑血管痉挛虽用增大灌注压、扩容、降颅压和钙离子拮抗等方法治疗有一定疗效,但死亡率和致残率仍居高不下。TAI的应用为缺血性病变的治疗开辟了新的途径。TAI主要应用血管扩张剂经动脉内灌注,适于治疗的病变主要有脑缺血、肠缺血和肢体缺血等。治疗的关键是早期诊断、早期治疗和配合血管成形术及手术疗法。

(二)TAE的临床应用

1.异常血流动力学的纠正或恢复通过局部血管栓塞可对局部血流动力学造成影响,利用此机理可对下列病变进行治疗。

(1)动静脉畸形(AVM)包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM,通过栓塞术可使异常血管床闭塞,起到根治性、术前辅助性治疗或姑息性治疗的目的。

(2)动静脉瘘多由外伤、肿瘤、手术引起或为先天性(AVM的一种表现),可发生在全身各部位,最常见的有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉—门静脉瘘等,通常通过栓塞瘘的动脉端可达根治的目的。

(3)静脉曲张主要有食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。

(4)填塞异常血管腔利用栓子填入动脉瘤内并促使其血栓形成而使动脉瘤闭塞,主要是囊状动脉瘤,特别是发生在脑基底动脉环者。

2.止血特别是动脉性出血,如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咳血、手术后所发生的内出血等。

静脉性出血,主要为保守治疗无效的食管胃底静脉曲张出血,可通过经皮肝穿门脉插管进入曲张的胃冠状静脉栓塞止血。

3.血流重分布对正常的动脉血供进行栓塞,使之血供由其它动脉供给,而达到某种治疗目的。栓塞的前提是不造成被栓血管供养器官的缺血坏死。在进行栓塞或化疗药物动脉内灌注过程中,某些非靶血管难以避开,可能造成不必要的副作用和并发症,如胃、十二指肠动脉为非靶血管时,可先用钢圈将胃十二指肠动脉主干栓塞,然后再行下一步治疗。靶器官由二重动脉供血,如盆腔,需行长期动脉内化疗药物灌注治疗时,可栓塞一侧动脉主干,而对侧用作插管灌注,使药物较均匀分布于靶器官。

4.肿瘤的治疗原则上富血管性实体瘤有明确的供血动脉并可插管到位者,均可通过栓塞其供血动脉,使肿瘤缺血坏死,达到缩小肿瘤体积,减轻或消除由其引起的症状,改善患者生存质量和延长生存期的目的。理论上肿瘤栓塞后的坏死物质可刺激机体对肿瘤的免疫力的提高,增强抗肿瘤能力。除上述姑息性治疗目的外,作为术前辅助性栓塞治疗,其益处为缩小肿瘤体积,使部分不能一期手术切除的大肿瘤可二期切除;栓塞后肿瘤血供减少,使手术中出血减少,手术野清楚,可缩短手术时间,提高肿瘤切除率。某些肿瘤可通过栓塞得以根治。

适于栓塞治疗的恶性肿瘤主要有:肝癌、富血性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性恶性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、脊柱及盆腔恶性骨肿瘤等。对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药物的局部灌注合并进行,特别是使用碘油化疗乳剂,称之为化疗性栓塞(chemoembolization)(图10-4)。

图10-4

图10-4肝细胞癌

a、b术前CT:见S8段一直径约4×4cm动脉期增强(a)、门脉期呈负显影(b)病变;c为栓塞后一个月CT:见碘油密集积聚在病灶内;d为栓塞后1年CT:见病灶缩小,碘油仍密集积聚在病灶内。

适于栓塞治疗的有良性肿瘤:脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。部分患者可获得根治性治疗,亦可作为术前辅助性栓塞治疗。(图10-5)

图10-5

图10-5子宫肌瘤栓塞前后的变化

栓塞前子宫肌瘤位于子宫前壁(a,箭头);栓塞后子宫肌瘤明显缩小,仍可见沉积碘油(b)

5.内科性器官切除对器官的栓塞治疗主要目的为消除或抑制其亢进的功能、缩小瘤体使之彻底消除。适于栓塞治疗的主要有:脾功能亢进和巨脾(图10-6)。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿,在肾透析和肾移植的支持下可行栓塞术,使相关的症状和体征改善或消失。异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲喋呤灌注而中止。

图10-6

图10-6脾栓塞

栓塞前CT平扫(a、b)显示肝硬化伴门静脉高压及脾增大;脾栓塞后增强图像(c、d),脾已部分切除

(三)TAI与TAE的反应及并发症

    TAI除药物作用外无其他特殊反应,而TAE既是介入治疗的一个重要手段,又是一个创伤过程。任何组织、器官的栓塞都或多或少会引起患者的生理反应和病理变化。主要反应及并发症如下。

1.栓塞反应

栓塞反应是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征,多为自然过程,对症处理后可康复。其表现及程度与使用栓塞剂的种类、栓塞水平和程度,不同靶器官有关,轻者可无明显症状和体征,重者可出现下列反应,称之为栓塞后综合征。

(1)疼痛:栓塞后靶器官缺血,造成器官损伤,释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。与栓塞程度和栓塞水平有关,栓塞程度越大,越接近毛细血管水平,疼痛越重。无水乙醇等本身亦造成严重疼痛。疼痛可持续1~10天,并逐渐缓解,但疼痛剧烈者需用镇痛剂。疼痛较严重且持续时间较长者,应注意排除发生并发症的可能。

(2)发热:好发于实质脏器栓塞后和使用明胶海绵较多者,可能与坏死组织释放的致热物质和坏死组织、明胶等的吸收热有关。体温常在38℃左右。脾栓塞时体温可高达39.5℃左右。一般坏死组织越多,体温越高,持续时间亦越长。此种反应性发热患者的精神状态常较好,除难以忍受的高热外,可不予以积极处理,以利于坏死组织的吸收。应注意排除合并感染引起的发热。

(3)消化道反应:主要有恶心、呕吐、食欲下降和腹胀等。多发生于腹部脏器的栓塞治疗后,常持续1天~3天,并逐渐好转,仅严重者需对症处理。

2.并发症

栓塞术引起的并发症是指术后出现的不期望发生的症状和体征。轻型者可通过适当的治疗好转,严重者可致残或致死,应引起重视,尽量避免其发生。

(1)过度栓塞引起的并发症:过度栓塞是指栓塞程度和范围过大,尤其是在使用液态栓塞剂和过量使用颗粒或微小栓塞剂时。其后果是造成大范围组织坏死,引起相应的肝功能衰竭,胃肠、胆管穿孔,胆汁湖,皮肤坏死,脾液化等。所以术中掌握栓塞程度是十分重要的。

(2)误栓:是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果与被误栓器官的重要性和误栓程度有关。提高操作技术水平和在有经验的医生指导下进行栓塞可减少或避免其发生。通常有以下二种误栓:

① 返流性误栓指栓塞剂由靶动脉返流出来,由血流冲走,而栓塞其它动脉。常发生于靶动脉前端已被阻塞,而再注入栓塞剂,或注入栓塞剂时用力过大或过猛。颈外动脉的返流性误栓可使栓子进入颈内动脉分支,常造成脑梗塞,腹部血管的返流性误栓可进入肠系膜上动脉分支,可造成肠坏死。

② 顺流性误栓当靶动脉大部分已被栓塞,原潜在的侧支通道即开放,追加栓塞剂时,由于注射压力较大,或导管嵌入靶动脉可使栓塞剂顺行经开放的侧支进入前端的非靶动脉,如颅内外有潜在的侧支,过度的颈外动脉栓塞可造成脑梗死。另一种顺行性误栓的原因是较小的栓子,通过业已存在的动静脉瘘,进入体静脉造成肺梗塞。个别情况下导管内有血栓形成或气泡,在一次注射时将其推出亦可造成顺行性误栓。

(3)感染:可发生于所用器材和栓塞剂污染及手术场所消毒不严的情况下,栓塞后大量组织坏死时亦可为感染埋下伏笔。感染常发生在实质性器官,如肝和脾。

第四节 血管成型术

一、概述

经皮经腔血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。由于PTA不同于外科手术血管成形术,故在血管成形术之前冠以“经皮”、“经腔”两个特定的术语,以示区别。

1974年欧洲学者Gruntzig发明了双腔球囊导管。该导管柔软,可进入内脏分支血管,利用对比剂充盈球囊的压力传达给狭窄的血管壁,致使狭窄部位管腔扩张,血流得以恢复。1977年该学者利用这种双腔球囊导管系统,成功地扩张了狭窄的冠状动脉。不久后举行了国际性会议。从此,PTA正式登上了临床治疗的舞台。很快一些技术先进国家的医疗单位纷纷用于临床,取得了令医学界瞩目的效果,成为血管狭窄-闭塞性病变的首选治疗手段。随后,不少学者就导管和球囊的材料、构形、结构进行了许多研究改进。但Gruntzig发明的双腔球囊导管,时至今日仍保持其基本结构,并从血管系统的应用扩展至非血管系统。

随着病例的增加,经验的积累和PTA技术的成熟,PTA在疗效方面暴露出一个重大弊病,即术后再狭窄的发生率较高。据统计,中等大小血管PTA后再狭窄率约30%,个别部位可高达60%以上。为此,学术界针对再狭窄问题展开了从基础到临床的多学科研究。在导管器材的改进、药物防治等方面均提出了不少方案,但球囊成形术所致再狭窄的发生率,仍居高不下。

在上述背景下,于80年代中期之后陆续出现了激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、血管支架以及超声血管成形术等几种新技术。一则希望扩展PTA的适用范围,再则为克服PTA高的再狭窄率。经过几年的临床实践,一致认为血管支架优于其他技术,成为当前主要的血管成形术技术。随着血管内金属支架广泛、大量应用,由此也发现了它的很多不足之处。因此又有学者正在研制生物降解性支架,可能不久的将来会进入更为完美的生物支架的阶段。

二、器材与药物

(一)血管成形导管

1.Gruntzig球囊导管1974年问世,为双腔、端孔、聚氯乙烯球囊导管。球囊呈圆柱形,有多种预制直径,可根据不同血管及不同病变选择不同直径的球囊。导管软可弯曲,可通过迂曲的血管,适用于大、中、小血管。导管头端有直形和单弯形两种(图10-7)。

图10-7

图10-7球囊导管示意图

在内管壁上,相当于球囊两端的部位有不透X线的金属环形标记,便于透视下体内定位。导管有两腔,一腔与普通导管腔一样,从导管尾端直通导管头端,可通过导丝以引导导管,也可注入对比剂,观察病变血管情况;另一个腔与围绕导管远端的球囊相通,通过此腔注入稀释的对比剂,使球囊膨胀,从而扩张狭窄的血管。

2.新型球囊导管这类球囊导管有两个重要特点:球囊剖面低(ultra-low-profile)和球囊能耐受高压。球囊材料由聚氯乙烯改为聚乙烯后,球囊的顺应性减少,可耐受较高的压力,球囊不易变形和破裂。但是聚乙烯球囊壁较厚,不利于制作低剖面的球囊。球囊剖面(profile)即球囊瘪缩后的剖面直径。剖面大(高),球囊较粗,不利于小血管成形。以聚乙烯对苯二甲酸酯(polyethylene terephthalate, PET)为材料制作的球囊可耐受15~20个大气压,但球囊壁厚仅为标准聚乙烯球囊的1/8~1/10,约6.35 ~10.16μm。球囊柔软,顺应性小,不变形。

(二)球囊导管的辅助器材

1.预扩张导管当血管狭窄严重或狭窄坚固时,可用预扩张导管通过狭窄段,再换成球囊导管成形。这种导管的质地较硬,导管前段呈锥形。导管直径由细至粗,组成一套,便于逐渐扩张用。如不采用硬导管预扩张,可用小号球囊导管作预扩张。

2.球囊充胀枪聚碳酸酯模压而成,内装10ml一次性注射器,按压枪柄,注射器内对比剂充胀球囊。应用时配用压力表。

3.球囊充胀压力表血管成形时监测球囊内压。表上标明PSi(磅/平方寸)或atm.(大气压)或为两者。此表只作一次性使用。

4.导丝用于血管成形术的导丝基本上类似于诊断性血管造影导丝,但其性能要求高于后者。它的主要功能是通过操纵导丝尾端,使导丝头端通过狭窄病变,并使扩张导管沿导丝顺利进入病变血管,而不进入分支或损伤血管内膜。

(三)血管内金属支架

“支架”一词源于英文“stent”,也可译为支撑器。

1.常用支架的材料与类型

(1)材料:目前用于制作支架的材料有金属钽、医用不锈钢和镍钛合金。钽丝具有很好的柔顺性和生物相容性,也是最好的生物学惰性材料。原子序数高(75),不透X线,易于透视观察。钽丝表面覆盖一薄层五氧化钽,带负电荷,阻止血小板粘附和纤维蛋白的过分沉积,防止或减轻了血栓形成。钽丝制成的支架具有磁相容性,可用MRI观察钽支架在血管内状态。

(2)类型:

① 按支架在血管内展开的方式分类目前主要有两种,即自涨式(Self-expanding),或称为自展式和球囊扩张式(balloon expanding)。自涨式支架是用医用不锈钢丝加工成“Z”形弯曲管状(如Gianturco支架、Gianturco-Rösch支架)或编织成网眼管状(如Wallstent支架)(图10-8)

图10-8

图10-8 血管内金属支架

a.镍钛合金弹簧状支架(早期产品);b.带裙边的Z型支架(单节);c.球囊扩张式支架(Palmaz);d.自涨式支架(Wallstent)

自涨式支架本身具有弹性,释放后即在血管内自行扩张。当血管弹性回缩力和扩展开后支架的残余弹力达到平衡时,支架即获得最大的扩张直径。欲置入支架展开后的管径应大于病变血管正常段的直径,这样不仅可以充分发挥其支撑作用,而且支架残余弹力使支架较牢固地附着于病变血管内。球囊扩张式支架本身不具备弹性,支架套在球囊之外,释放前充胀球囊,支架被动扩张到一定径值而贴附于血管内。由于支架展开后无残余弹力支撑在血管壁上,支架能牢固贴附于血管内壁仅依靠管壁的弹性回缩力,因此应用前选择好合适的支架极为重要。这类支架常用的有超薄型有槽不锈钢管式Palmaz支架(图10-9)。改良的两节式Palmaz-schatz支架、Gianturco-Roubin支架以及钽丝编织的网管状Strecker支架。这类支架由于本身无弹性,易受外压变形,常用于深部血管。

图10-9

图10-9球囊扩张式Palmaz支架

② 按支架表面处理情况分类可分为裸露型、涂层型和覆(带)膜型。裸露型金属支架表面仅作抛光处理,使其表面光滑,减少血栓形成。涂层型即在金属表面涂以肝素、氧化钛等物质,以减少血栓形成。覆(带)膜型支架即在金属支架的外表被覆可降解或不可降解的聚合物薄膜。覆(带)膜支架主要有两种构形:一种是全包被支架,即被膜完全包绕支架;另一种是被膜部分包被支架,即被膜只包绕支架的中间部分,支架的两端各有少部分裸露。其金属支架多采用Z 型、Wallstent型、Strecker型等。被膜材料种类很多,如聚四氟乙烯、聚酯、聚氨酯、硅酮、尼龙、涤纶(Dacron)或真丝织物等。覆膜支架既保留了金属支架的理化特性,又具有覆膜所带来的特殊作用,治疗动脉瘤、动静脉瘘时,覆膜带药可防止支架腔内血栓形成、肌纤维增生或内膜增生。

③ 按支架功能分类可分为单纯支撑型和治疗型两类。所谓单纯支撑,即以支架支撑狭窄段血管或闭塞再通后的血管,以保持血流通畅,恢复远端组织器官的血供。治疗型支架除起支撑作用外,同时可为预防支架置入后再狭窄而采用的治疗性措施。目前已应用或正处在实验研究阶段的措施有两种:第一种是在金属支架外表涂带药物和利用支架外的覆膜携带治疗物质;这些物质主要有抗血栓形成药物,如肝素、t-pA;种植基因工程修饰过的内皮细胞,进行基因治疗(抗血栓、阻止平滑肌细胞增生)。第二种是放射性支架,即将支架覆盖一层放射性同位素或用放射性同位素制成支架,通过放射性同位素持续释放射线来抑制血管内膜增生。

2.应用现状支架放置后,减少了血管弹性回缩和重塑形,保持血管腔通畅且光滑,降低了再狭窄的发生。但是支架对于血管是一种异源性物质,刺激血管引起反应性增生,使其再狭窄的机率仍然较高。

3.新进展金属支架进入临床治疗后取得了令人瞩目的效果,使血管成形术向前跨进了一大步。但是经过十多年的应用,也逐渐暴露出金属支架的不足和弊病,主要为:具有一定的致血栓形成性;永久性存留体内;再狭窄仍较高;金属表面难以附载药物;金属支架可造成血管壁薄弱、形成动脉瘤、甚至穿孔等。针对支架的以上不足,近些年对支架材料、构形设计、制作工艺等均作了不少改进,更引人注目的是80年代末和90年代初覆膜支架的出现和生物学支架概念的提出,使血管支架研究又进入了一个新的阶段。

三、原理与方法

(一)原理

1. 球囊血管成形术机理

充胀球囊,球囊内压力传达给血管壁。血管壁内—中膜局限性撕裂、中膜组织的过度伸展以及动脉粥样硬化斑撕裂是造成血管腔扩张的主要机理。内膜损伤可出现内皮细胞脱落、内弹力膜卷曲或裂断。中膜平滑肌细胞拉长,呈螺旋状变形。中膜细胞间连接断离,弹力纤维由于过度伸展而失去波浪状或者完全断裂。因此,球囊血管成形术是一种损伤血管壁成份的机械治疗方法,只具有部分可控性,但无法预测损伤程度和性质,因此也无法估计血管损伤后愈合反应对血管开放程度的影响。

2. 球囊血管成形术后再狭窄

PTA后再狭窄总平均发生率约为30%。可分为三类:急性血管闭塞、早期再狭窄(PTA后一年以内)和晚期再狭窄(PTA后一年以后)。也可分为二类,即早期和晚期再狭窄,或急性血管闭塞和慢性再狭窄。度量再狭窄有几种评估指标。①PTA后扩张的管径,复查时减少了50%以上。②复查时狭窄的程度比PTA后即刻管径狭窄度增加了30%以上。③PTA后即刻狭窄度<50%,随访时>50%。急性血管闭塞是指操作成功,但PTA后立刻或不久发生血管闭塞。其原因主要为伴有或不伴有血栓形成的血管痉挛,伴有完全闭塞的血管壁剥离以及血管壁的弹性回缩。

早期再狭窄是指PTA后一年内发生的再狭窄,96%的病例见于8个月内。主要原因是球囊扩张部位内膜纤维增生的结果。其次是过度伸展的血管壁的紧张度恢复或回缩。晚期再狭窄是指成形术后一年以上发生的再狭窄。其原因除上述内膜纤维增生外,原有病变如动脉粥样硬化或大动脉炎病情进展或加重是其主要原因(图10-10)。

图10-10

图10-10PTA再狭窄机理示意图

3. 血管支架扩张血管的机理

不论是自涨式或者球囊扩张式支架,球囊扩张仍然是造成狭窄血管管腔扩张的主要原因。随之以支架支撑已扩张的血管,故血管腔开放、血流恢复。支架置入后有两个重要特点:分支血管口不发生阻塞;不刺激动脉粥样斑形成。

4. 血管支架扩张后再狭窄

支架置入血管腔后的再狭窄,可归咎于两个方面的原因:球囊扩张后所致血管壁修复和血管壁对置入支架的反应及血栓形成。

5.血管成形术后再狭窄的防治

由于再狭窄的确切机制尚不清楚,因此目前尚无一套完整有效的防治方案。针对现有实验及临床资料,为防治再狭窄,提出了三大措施:抗血栓形成,抗平滑肌细胞增生(属于基因治疗)和放射治疗。

(1)抗血栓形成的治疗:血管成形术后的即刻反应为血小板粘附、聚集和/或纤维蛋白沉积,因此血栓形成是血管成形术后血管壁修复反应或再狭窄的初始阶段。有学者实验发现,内膜增生程度同血栓形成呈正比。PTA部位发生血栓形成的病例中,67%出现了再狭窄。无血栓形成者仅19%出现再狭窄。因此防止血栓形成是防治再狭窄的重要环节。现主要采用以下措施:抗凝、抑制血小板聚集、生长因子抑制剂以及抗血栓形成的基因治疗等。

(2)抗平滑肌细胞增生的基因治疗:有些学者应用反义核酸技术,如C-myc反义寡核苷酸、C-myb反义寡苷核酸、反义N-rasl基因等进行实验研究,均显示了抑制内膜增殖的效果,不幸的是临床试用其效果并不理想。而针对细胞外基质过度分泌的基因治疗更为困难。虽然资料表明平滑肌细胞增殖的阀门基因是核内癌基因C-fos、C-myc等,但真正导致再狭窄的特异性目的基因并不明确,缺乏有效的运载操作方法,基因的血管转移率低,再加之基因转变后的表达和调控难以预测,以及是否存在潜在并发症等问题的存在,致使基因治疗仍处于临床应用前期。

(3)放射治疗:由于放射线照射具有抑制结缔组织病理性增生的作用,从90年代初期即开始用内、外照射的方法预防血管成形术后血管内膜增生引起的再狭窄。资料表明,体外放射治疗效果不好,具有很多问题尚未解决,因此体内照射得到相当重视。腔内放射治疗抑制再狭窄目前仍存在较多问题,如剂量、射线源如何居中于血管内,确切机制等。但在有效性、安全性方面基本取得了一致的看法。①血管内放射治疗可以降低再狭窄率,不仅对PTA后再狭窄有效,对支架再狭窄也有效。②抑制再狭窄所需血管内照射剂量小于35Gy。此剂量无任何严重并发症,血管局部无动脉瘤形成或其他严重组织损伤,也无全身毒副作用。③放射源的选择,不论β源还是γ源或不同类型的同位素,只要达到一定剂量,均可降低再狭窄。

(二)方法

此节所叙述的操作方法是一般原则性的,对每一具体疾病的介入方法均有其特殊性。

1.球囊血管成形术

(1)血管造影:在进行介入治疗前必须根据临床需要进行诊断性血管造影。造影的顺序一般是先作非选择性造影,然后再进行选择性或超选择性造影。非选择性造影观察范围大,对病变所侵犯的部位、范围、程度可以较全面地了解。继而再作选择或超选择性造影,对病变的局部作详细了解。除注意血管形态学改变,血液动力学变化也不容忽视。

(2)选择适应证:根据血管造影所见以及临床症状、体征、实验室检查资料(特别是出凝血相关参数),甚至要参考其他影像学资料,确定该病例能否进行球囊血管成形术,有无禁忌证。

(3)术前准备:包括患者及器械准备。除全面了解、检查患者的临床资料外,还应向患者及家属解释操作过程,可能出现的并发症、疗效及操作中的配合等问题。器械准备中最重要的是根据血管造影所确定的病变部位、病变性质选择适当大小(球囊直径、长度)的导管。一般说,球囊直径应等于或稍大于(不超过1mm)狭窄血管邻近的正常段血管直径。过大或过小的球囊直径将有不利影响。球囊长度一般应长于病变段长度。但若病变段较长,可用较短球囊分段扩张病变。术前24小时开始适量口服抗凝药物,如:肠溶阿斯匹林和潘生丁等。

(4)术中:在造影的基础上,先测量狭窄段前后的血压,作为术前基线压差。经导丝引导将球囊导管置于狭窄段。此时可依患者凝血状态对其血液行肝素化(常规经导管或静脉给4000~5000单位肝素)后,以稀释对比剂充胀球囊。尽可能采用带压力表的注射器。周围血管狭窄扩张一般控制在6~8个大气压以内,每次充胀30秒钟左右,抽瘪球囊,间隔3~4分钟后,再次扩张。一般扩张2~4次即可。扩张次数过多,会严重损伤血管壁。不必要求达到正常血管口径。若残余狭窄<30%,即可达到较好的临床效果。扩张结束,测量跨狭窄段压差,并行非选择性造影。选择性造影易造成扩张段血管壁剥离等损伤。在操作中如遇年龄较大病人,需作心电监护,并注意神经系统有无异常。

(5)术后:拔管后彻底压迫止血,创口部位用无菌纱布加压包扎。回病房后,穿刺部位继续轻压4~6小时。对病人的局部和全身情况,进行临床监护。一周内,每日静脉滴入低分子右旋糖酐500~1000ml。同时口服阿司匹林和潘生丁3~6个月。术后1个月、3个月、6个月和12个月分别对患者复查,包括临床症状、体征、超声(多普勒彩色超声)、DSA等。

2.血管支架

(1)诊断性血管造影:明确病变性质、部位及程度。

(2)选择适应证:根据血管造影及临床资料选择适应证。

(3)术前准备:类似于球囊血管成形术。重要之处在于选择适当的支架,这包括类型、支架直径、长度等指标。自涨式Z型支架适用于大静脉,Wallstent支架以及球囊扩张式支架适用于动脉系统。支架直径应比病变血管邻近段正常血管直径大10~15%。支架长度应长于病变。若一个(或节)不够,可将两个重叠或采用多节式支架。

(4)术中:先行诊断造影,测量跨狭窄段压差。高龄病人行心电监护。置入球囊扩张式支架时,若带支架导管能通过狭窄段,可一次完成,即充胀球囊、支架扩展贴附于血管壁。若狭窄严重,必先行球囊扩张,再置入支架。置入支架操作中重要之处在于准确定位。其方法可用病人身体的骨骼作标志,或者在病人体表另行放置金属标记,同时应考虑病人呼吸造成的血管位置的移动。根据标记,将支架准确置于狭窄段,而且支架应覆盖病变的上下端。释放支架应经导管或静脉行全身肝素化(一般用5000单位即可)。操作结束前,先作跨狭窄段压差测量,并作造影复查。

(5)术后:同球囊血管成形术。

四、临床应用

(一)球囊血管成形术

球囊血管成形术已用于动脉系统和静脉系统。动脉系统包括外周动脉和内脏动脉,如股、月国动脉、髂股动脉、头臂动脉、肾动脉、冠状动脉、颈内动脉、大脑前动脉(A1段)、大脑中动脉(M1段)、肠系膜动脉等部位。静脉系统包括腔静脉、门静脉、透析通道、锁骨下静脉等。球囊血管成形术的最佳适应证为大、中血管的局限短段狭窄或闭塞。如病变已形成溃疡、有严重钙化或长段狭窄、闭塞,均属相对禁忌证。对小血管病变效果也不好。

   (二)血管支架

支架已广泛用于动脉、静脉以及非血管性管腔。动脉系统包括周围动脉及内脏动脉,如肾动脉、冠状动脉、头臂动脉、主动脉、肠系膜动脉、肺动脉、髂、股、月国动脉等。静脉系统包括腔静脉、门静脉、股髂静脉、头臂静脉、颅内静脉窦等。Tipss(经颈静脉肝内门体静脉支架分流术)是以支架连接肝静脉与门静脉之间的通道,也可以属于静脉系统的应用。凡能行球囊成形术的部位均可置入支架治疗。从疾病性质看,主要用于治疗狭窄—闭塞性疾病,近些年来已成功地治疗了胸、腹主动脉瘤以及假性动脉瘤等扩张性动脉疾病。支架成形术由于置入支架后急性阻塞率低。血管开放率高和并发症少的特点,其疗效超过了单纯球囊成形术,也优于其他几种新技术,如激光血管成形术、旋切(磨)血管成形术。支架主要用于以下几种情况:①PTA不易成功者。②PTA技术成功后易发生再狭窄的部位和病变。③PTA后出现并发症者,如内膜剥离、严重血管痉挛等导致的急性血管闭塞。④PTA再狭窄的再次治疗。⑤动脉粥样硬化性狭窄有溃疡形成、钙化。⑥长段血管狭窄或闭塞。⑦腔静脉狭窄—闭塞性病变的治疗。⑧小血管病变。

第五节 非血管系统成形术

一、概述

非血管管腔是指体内的消化道、气道、胆管、尿路以及输卵管等软组织的中空管腔。这些管腔一旦发生狭窄、阻塞,过去只能用外科方法进行扩张或再通。1974年球囊导管研制成功,在扩张血管狭窄性病变取得满意疗效之后,逐渐用于非血管管腔的狭窄阻塞性病变。

二、器材

(一)球囊导管

食管扩张球囊导管结构同于血管成形术的Gruntzig球囊导管,为双腔单囊。球囊由聚乙烯制成,可耐受较高压(6~8个大气压)。球囊直径有多种规格,从12mm至40mm不等,常用20~30mm直径球囊。球囊长3~10cm。导管长度75~100cm。导管鞘依球囊直径而不同。12~18mm用7F导管鞘,20mm用9F导管鞘,30mm以上用14F导管鞘。

(二)支架

1. 食管支架

(1)Z型支架:这种支架的优点在于弹性大,扩张力强,可展开至较大口径,但需多个单节支架串联在一起。为了防止支架移位,有带刺Z型支架、近端呈喇叭口状支架以及两端增宽形支架。防返流支架:在支架远端有二尖瓣式塑料膜,两瓣斜形对合,食物可由上向下通过,而不能向上返流,防止置入支架后发生返流性食管炎。覆膜支架:在Z型支架或其他金属支架外覆以尼龙、塑料、硅胶等,防止肿瘤从支架网格中长入腔内,也可因膜的存在而治疗食管气管瘘。可回收式支架:在支架近端套一尼龙线圈,回收时用细钩钩住尼龙线,抽拉后使支架直径缩小,收入套鞘内,即可收回。

(2)网状支架:①Strecker支架:支架长10~15cm,直径18mm。支架近端5mm处的直径20mm,目的在于防止支架移位。推送器为Teflon管,外径2mm,长95cm。将支架压缩在60cm长的Teflon鞘内,内通0.038英寸导丝,经推送器将支架推出释放。②Wallstent支架:有覆膜和不覆膜两种,也可将支架两端增宽,以防移位。覆膜支架直径为20~25mm,经18~22F导管鞘送入。③Ultraflex食管支架:自扩式,支架直径18~23mm,支架长7~15cm。

2.胆管支架早期多用Z型支架,其他自扩式支架,如Wallstent、Ultraflex 、Symphony支架以及球囊扩张式支架也用于胆管。Wallstent胆管支架直径8~12mm,支架长3~7cm。Symphony支架直径8~12mm,支架长2~6cm。

3.前列腺尿道支架目前常用的有三种:①双螺旋支架:用镀金金属制成,暂时性支架;②双蕈状支架:塑料制成,按前列腺尿道长度选择尺寸,在它的两端各有一网篮样结构,为暂时性支架;③永久性支架:Wallstent、Z型支架及镍钛合金网状支架。

三、操作方法与注意事项

(一)球囊扩张术

1.术前影像学检查非血管管腔狭窄的确诊有赖于其他影像学检查,如常规X线摄影、X线造影检查、超声、CT和MRI。因此在行介入治疗前应仔细全面地了解病史、症状与体征之外,应熟知病变的部位、程度、范围。

2.进入管腔的途径开放性管腔,如气道、消化道、泌尿道和输卵管,可经体外管口放入介入操作器械。封闭性管腔,如胆管,则需经肝穿刺胆管或经手术后留下的通道(如T形管)或经内窥镜进入。

3.术前麻醉与用药气道与消化道插管操作需经咽喉部,术前必须给予较安全的局部喷雾麻醉,甚至环甲膜穿刺麻醉,对儿童及神经过敏者,可用全麻,否则会影响操作,甚至导致不成功。为减少分泌物,术前应给予阿托品或654-2。

4.操作步骤在透视下插入导管、导丝,并经导管注入对比剂,确认导管位于管腔内之后,用导管导丝交换方法将预先选好的球囊导管置于狭窄中心部位。如狭窄段较长,球囊先从远侧狭窄部位开始扩张,然后逐步移向近心端。狭窄段的部位应该有明确的标记,以体内骨骼或置于体表的金属均可。最好能标出狭窄病变的近、远端。以稀释对比剂充胀球囊。球囊内压应根据病变部位、性质而定。球囊扩张结束后,在撤出球囊导管前应再插入导丝,继而导管,复查造影,如满意即可拔管。

5.扩张术后应全面监护病人情况。消化道扩张后头2~3天应进流食、半流食,后进软食和普通饮食。胆管、泌尿道扩张后需置管引流。

6.注意事项①必须遵循无菌原则:尽管胃肠道、气道等并非无菌,但介入操作必须按无菌操作要求进行。②介入操作前,必须证实器械在管腔之内,否则绝对禁忌操作。③通过实质脏器穿刺后,其穿刺孔道可用明胶海绵堵塞。④非血管性介入治疗,必须注意病变时间久暂。如食管化学灼伤后造成的食管狭窄,介入扩张必须在灼伤基本愈合后才能进行,否则会带来更大的损伤。⑤许多非血管性介入治疗,仅仅是以解除或减轻症状、改善生活质量为目的,并不能除去疾病,也不能阻止疾病的发展。对此,必须清楚地向患者及家属解释清楚,如食管癌支架术、恶性梗阻性黄疸的支架引流术等。

(二)支架置入术

支架扩张非血管管腔的术前检查,进管途径、麻醉用药,基本上同于球囊扩张术。其操作步骤是在球囊扩张成功之后,置入支架,支撑已扩张的管腔。非血管管腔支架的形式、结构较血管支架复杂,因此术前根据病变部位、性质,选择适当的支架极为重要,其主要原则为:①支架大小、支撑力合适,能撑开管腔,保持管腔通畅性;②支架能较牢固地贴附于管腔壁上,减少移位的可能性;③尽可能防止肿瘤组织通过支架网眼长入支架腔内;④支架材料能耐受消化液、胆汁、尿液的浸泡及内容物沉积,可保持长期通畅性。

正如血管支架一样,并非所有非血管管腔狭窄的病例都安置支架,如良性食管狭窄、良性胆管狭窄,用球囊扩张同样可取得较好的效果。

支架置入的注意事项类同于球囊扩张术。

四、临床应用

球囊扩张术与支架置入术已广泛用于治疗非血管管腔狭窄阻塞性病变,取得了令人满意的效果。

(一)气道①先天性气管支气管狭窄。②肿瘤(图10-11)、纵隔纤维化、结节病等造成的外压性气管支气管狭窄。③气管软化和气道塌陷。④气管支气管腔内肿瘤、肉芽组织增生已造成患者严重窒息时。⑤气管支气管术后吻合部狭窄。⑥放疗后气管支气管狭窄。

图10-11

图10-11气管狭窄(恶性肿瘤)

a.支架留置前CT:气管后及右壁增厚,病变隆起突向气管腔内;b.支架留置前侧位断层片:由气管后壁突向气管腔内的隆起性病变;c.留置后CT:虽然气管壁增厚仍然存在,但是支架膨胀良好,气管管腔恢复正常直径;d.留置后胸部侧位像:支架膨胀良好,气管管腔恢复正常直径

(二)消化道①先天性食管狭窄,如贲门失弛缓症。②食管后天性狭窄:肿瘤(图10-12)、手术后、放疗后、化学药物灼伤以及外压性狭窄。③胃十二指肠良性狭窄,如手术后吻合口狭窄,包括食管-胃吻合口狭窄、食管-空肠吻合口狭窄、结肠代食管的吻合口狭窄、胃-十二指肠或胃-空肠吻合口狭窄以及幽门梗阻。④恶性肿瘤所致胃十二指肠管腔狭窄阻塞或术后肿瘤复发浸润所致狭窄。⑤直、结肠恶性狭窄、术后狭窄以及直结肠瘘。

(三)胆管①胆管良性狭窄,如术后、放疗后或结石所致狭窄。②胆管恶性狭窄:胆管癌和肝脏、胆囊、肝门部或胰十二指肠区恶性肿瘤侵犯、压迫胆管造成狭窄或阻塞。

图10-12

图10-12 食道狭窄(恶性肿瘤)

a.支架留置前钡透:食道贲门段明显狭窄,狭窄段长约5cm;b.支架留置术后即刻:支架留置正确,但狭窄段膨胀略不完全;c.术后5天:支架膨胀良好;d.术后5天钡透:钡剂通过良好

(四)泌尿道①肾盂输尿管连接部短段狭窄,伴肾功能正常。②输尿管良性狭窄:手术创伤、结石、放疗后、感染、先天性及腹膜后纤维化所致。③前列腺增生所致尿道梗阻。

(五)输卵管输卵管再通术适用于输卵管阻塞者,但壶腹部远端、伞段阻塞不宜行再通术。此外,子宫角部严重闭塞、结核性输卵管炎性闭塞也不适宜作再通术。

(六)鼻泪管泪囊炎式外伤所致鼻泪管狭窄。

第六节 消融术

一、概述

实体肿瘤的经皮穿刺无水乙醇注射消融术是一种简便、安全、有效的治疗方法,应用越来越普遍,现已成为实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。其中肝脏肿瘤的经皮穿刺灭能治疗已是介入治疗的重要内容之一,适用于肝内良、恶性肿瘤,包括肝血管瘤、肝癌及转移性肿瘤,尤其对孤立恶性肿瘤及少血性恶性肿瘤更合适,也可以与肝动脉内介入治疗结合应用。肺癌、甲状腺良恶性肿瘤的穿刺灭能治疗也很有价值。

二、器材与药物

(一)治疗针

实体肿瘤经皮介入治疗最常用的穿刺针是21~22G千叶(chiba)针,这类细针穿刺安全,被称为无创伤针。其缺点是其单纯端孔的弥散力成点状,范围有限。有一种针端部封闭,附近有三个侧孔,注射时弥散较好。另有一种套管针,在外套针内有数个注射针,此针有弧度,从外套针穿出后能像喷泉状进入瘤体周围,边回收注射针边注射无水乙醇,可使其弥散范围扩大,再旋转一定角度,又可注射一片,使瘤内广泛浸润无水乙醇。

(二)药物

经皮穿刺消融术(ablation)常用的药物是无水乙醇。它可直接进入病变组织内,导致蛋白质强烈变性和凝固性坏死,使局部病变坏死,是一种有效、安全、方便的消融药。加入少量超乳化碘油,便于在X线下监视其弥散。但无水乙醇具有一定的毒性,且需多次治疗,而剂量越大或累积剂量越大并发症越多,10ml以上时容易出现副作用,注射中弥散仍欠均匀。近年来有学者开始使用醋酸等物质,利用其生化学性能进行灭能。也有学者使用沸腾盐水或对比剂,利用热能进行肿瘤灭能,其实验与临床结果均较满意,且无明显副作用。

三、方法

(一)步骤

经皮瘤体穿刺方法与活检基本相同。一般选用20~22G的细针进行穿刺。

确定皮肤进针点后,常规消毒铺巾和麻醉。当穿刺针推进至肿瘤内,并核准位置后,拔除针芯。根据病灶大小,用5~10 ml注射器抽取无水乙醇,接于穿刺针尾端,回吸无血后缓慢注入,同时观察其在瘤体内的弥散情况,并可根据瘤体内药物的分布确定注射量。一般直径小于2cm的病灶,于病灶中心注射药液即可弥散至整个病灶。较大病灶,应自病灶穿刺点对侧开始注药,边注边退针至病灶穿刺点的近侧,也可转动针孔方向,使药液易于在病灶内均匀弥散。必要时再行病灶多点穿刺与分点注射。注射过程中要注意防止药液进入血管,如进入血管则在透视时可见其迅速沿血管流出病灶。此时应立即停止注射,穿刺针稍进或退一些,回抽无血后方可继续注射。注射结束后,将针芯插入,稍停片刻,然后整体撤出。

(二)用药

无水乙醇注射量一般根据瘤体大小而定。小于直径3cm的肿瘤,一般每次注入2~8 ml;大于5 cm的肿瘤,每次注射10~30 ml,最多不超过50 ml。每周注射2次,4~6次为一个疗程。

注射无水乙醇的速度应缓慢,使之能充分向注射点周围的肿瘤组织弥散,而快速注射时无水乙醇可沿穿刺针壁向外溢出。由于肿瘤边缘部分细胞生长活跃,注射时要充分注意,最好使药液弥散到肿瘤外0.5 cm处的正常组织,尽量不要遗漏周边的肿瘤细胞。

在注射无水乙醇的过程中,如遇到下列情况应立即停止注射:①出现剧烈疼痛,暂停注射后不缓解者;②注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正常组织渗漏;③患者出现晕厥或烦躁不安。

四、副反应

除了与穿刺活检类似的穿刺引起的一些并发症外,另有一些与药物有关的反应。注射无水乙醇时,如发生少量漏出,可刺激肝包膜或胸膜等而引起相应部位的疼痛,一般能忍受,并不持久。半数左右的病人术后出现发热,多见于较大肿瘤因注入较多无水乙醇导致肿瘤坏死而引起的吸收热,常持续数天,可用解热镇痛药物控制。部分病人可能出现醉酒现象,剂量较大时可能影响肝功能。

五、临床应用

(一)肿瘤灭能

肝脏肿瘤的经皮穿刺灭能治疗已是介入治疗的重要内容之一,适用于肝内良、恶性肿瘤,包括肝血管瘤、肝癌及转移性肿瘤,尤其对孤立恶性肿瘤及少血性恶性肿瘤更合适,也可以与肝动脉内介入治疗结合使用。肺癌、甲状腺良恶性肿瘤的穿刺灭能治疗也很有价值。

(二)止痛

1.神经阻滞术上腹部晚期癌症,肿瘤广泛转移,使用二类止痛剂疼痛仍无法缓解时,由于位于腹主动脉上段前方,围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部的腹腔神经丛是上腹部内脏交感神经汇聚的中心,同时也接受肝脏、胃、脾脏、胰腺和肾脏等上腹部内脏感觉的传入。腹腔神经丛是最大的内脏神经丛。将腹腔神经丛阻滞(neurolytic celiac plexus block, NCPB)后可获得上腹部癌性疼痛缓解的满意效果。神经阻滞可分为暂时性和永久性两种,前者多使用利多卡因等麻醉药,后者多用无水乙醇。

2.骨转移晚期肿瘤患者常常由于骨转移引起局部的剧烈疼痛,也可通过消融术将无水酒精或免疫制剂注射到骨转移灶局部,达到治疗和止痛的目的。

第七节 活检术

一、概述

随着医学影像系统的发展,经皮穿刺器官或组织可取得细胞学或组织学标本,使细胞学或病理学诊断的方法得到了迅速的发展。经皮穿刺活检是一种简便、安全、有效的诊断手段,现已广泛应用于全身各个部位。

二、器材与药物

穿刺活检针的类型很多,根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同,可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类。抽吸针包括Chiba针和Turner针,多为细针,主要用于获取细胞学和细菌学材料。切割针有粗有细,取材较多,可供组织学检查,按其针构造又可分为两类。一类是具有切割作用的针尖,包括Madayag针和Greene针等;另一类是针远端具有一活检窗,如Westcott针。近年来出现的自动或弹射式活检枪,多装有18~20G的切割针,所以仍属于切割针范畴。该活检针使用弹射装置,在激发扳机后,切割针弹射进入病变获取组织材料。由于这些活检枪使用简便、快速并减少了患者的不适,因此目前临床应用较广泛。

另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针,为骨活检术中最常用、最有效的活检针,外径在6~12G之间。此类活检针的共同特点为由套管针和锯齿切割针组成。操作时先将套管针引入病变处,通过套管针插入旋切针,旋切多为手动操作,但最近已出现了电机旋转切割。常用的旋切针有Franseen针、Otto针及Rotex针。

三、方法与并发症

(一)方法

1.导向手段穿刺活检成功与否与导向技术有着密切的关系。导向技术是指穿刺活检时的监视设备,常用的监视设备包括电视透视、USG、CT和MR等。近年来,随着影像学设备和技术的快速发展,将两种以上的影像设备组合应用已显示出广阔的前景。导向设备的选择应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。

    2.穿刺活检方法所有穿刺活检均在无菌状态下进行,对穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后,对穿刺点及其周围皮肤消毒,并铺洞巾或其它无菌单。用1~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。进针前,根据穿刺针粗细,可先用手术刀片在皮肤上作一小切口,或用一稍粗针头在皮肤上刺一针眼,以利穿刺针穿过皮肤。定位与穿刺均在影像监视下进行。由于肿瘤较大时其中心可发生坏死,而肿瘤边缘部分为生长活跃区,所以取材时应选择在肿瘤的边缘部分,或采用多向取材法。为防止恶性肿瘤的穿刺道种植转移,应尽可能减少穿刺次数。

(1)抽吸活检术:将抽吸活检针穿刺进入病灶中,并进一步核实针头位置,确保其位于病灶内。退出针芯,连接上10 ml或20 ml注射器,在负压状态下将穿刺针小幅度推进和退后数次,以利病变组织或细胞抽吸入针芯内(图10-13),抽吸物送活检。抽吸结束的拔针过程中,只需保持注射器与针内腔的负压,不能再继续抽拉注射器。一旦针尖即将退出皮肤、皮下组织的瞬间,应停止抽吸负压,这样可防止针内腔的标本吸入注射器筒内,以免造成涂片困难。如抽吸出的是血性液体,则可能已穿至血管,应将针拔出重新穿刺。

图10-13

图10-13抽吸活检术

a.负压下推进穿刺针;b.负压推针并旋转

穿刺针退出后,轻轻推注注射器,将针内腔的标本物质推注在载玻片上,然后推片、固定。若取材较多,可涂几张玻片。最后将其送病理室进行细胞学检查。

在穿刺针退出时即刻,使用无菌纱布覆盖穿刺点并稍加压迫,以防止穿刺点出血。

(2)切割活检术:切割术的目的是获取组织标本,以能对病变进行组织学检查,其诊断敏感性与特异性均明显高于细胞学诊断。由于肿瘤较大时其中心常发生坏死,肿瘤边缘部分为生长活跃区,故取材时应选择在肿瘤边缘部分。

将切割穿刺针整体经皮穿向病灶,针头进入病灶边缘即可,向前推进切割针针芯,然后保持针芯不动,再向前推进切割针针套。套管前进中,即将针芯沟槽内的组织切下,封存于套管与针芯槽口内(图10-14)。然后将切割针整体退出。

图10-14

图10-14切割活检术

a.穿刺针刺入病灶边缘;b.推进切割针针芯;c.推进切割针外套,取得病理组织

自动活检枪切割组织的原理与此类似。活检枪有两种类型,一类结构与切割针类似,只是推进针芯进入病灶后按动枪栓,将针套快速弹射出去切割病变组织;另一类活检枪穿刺时针芯与针套尖平齐,进入病灶边缘时按动枪栓,将针套快速弹射出并切取组织,最后退出。

切割针退出后将针芯推出,取出组织条,将其放入10%福尔马林液或无水乙醇中,送病理检查。

(3)旋切活检术:主要用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术类似,只是由于骨骼组织较坚硬,所使用的活检针不同。将旋切针的套针准确穿刺抵达病变区骨面,穿过骨皮质,拔出针芯,从套针内置入旋切针至病变,在同一方向加压拧旋几次,切取标本。最后将获取的标本固定,并送病理检查。

(二)并发症

各种类型的穿刺活检方法所表现出的并发症类似,包括疼痛、出血、感染和诱发肿瘤转移。并发症的发生率与穿刺针的直径和类型以及所穿刺的部位有着密切的关系,如使用18G穿刺针行肺部穿刺时,气胸的发生率为49%,而使用21~23G穿刺针作肺部穿刺时,气胸的发生率为5.1%。使用切割针行前列腺活检的并发症发生率比细针穿刺也高10倍左右。

穿刺活检后疼痛多为轻度,1~2天内可自行消失,无需处理,若出现剧烈疼痛,应考虑损伤血管或神经,除给予镇痛药外,还应给予止血药和抗生素。穿刺通道或穿刺靶器官内出血常见于使用粗针或切割针时,少量出血可自行停止。若有活动性出血而使用止血药无效时,应请外科协助处理。穿刺活检后感染多与穿刺器械或皮肤消毒不严有关,一旦出现感染症状或体征应及时使用抗生素治疗。气胸多在肺部穿刺后即刻发生,少量气胸可自行吸收,中量或大量气胸应及时采取抽气或负压引流的方法治疗。

四、临床应用

占位性病变是经皮穿刺活检的主要适应证,用于鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤的良恶性、原发性与转移性,以及明确肿瘤的组织学类型,以便确定治疗方案。肺、肝、肾等实体器官的慢性浸润性病变也值得活检进行病理学分型。

(一)肺活检术

肺部经皮穿刺活检是肺部非血管介入技术中的重要内容。一些影像学难以明确性质的病变,通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性诊断和鉴别诊断,对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等均有重要作用。

(二)肝活检术

影像导向下经皮穿刺肝肿块活检术已被广泛采用。以往,几乎所有活检都用细针(21~22G),虽然安全,但只能得到细胞学的诊断,即只能诊断是否为恶性肿瘤,却不了解特殊的组织类型。近年来人们已趋向于使用能取得组织块的切割针(16~20G)。同时,由于活检样本的病理技术也有了改进,准确率可达90%,安全程度依旧。

(三)骨活检术

骨骼病变的穿刺基本方法与腹部脏器类似。常用于骨骼系统活检的穿刺针有:Ackermann针、Craig针和Jamshidi针。骨骼病变具有多样性,如囊性病变、炎性病变、溶骨性肿瘤、成骨性肿瘤、代谢性病变、骨性病变浸润软组织等,随着病变性质的不同,病变处骨骼的硬度差异较大,所以目前尚无一种穿刺针可适合于多种病变。不同类型的活检针应根据X线平片或CT片所显示病变骨骼的密度与部位进行选择。

第八节 其他

一、静脉滤器

(一)概述?

下腔静脉滤器置放术是近几年来不断成熟和完善起来的一种预防肺动脉栓塞的介入放射学技术。它是利用介入放射学的经皮静脉穿刺、引入导丝、导管等一系列技术,将一种能够滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内,使血栓不能随静脉回流至右心造成肺动脉的栓塞。肺动脉栓塞大多数是由下肢及盆腔的深部静脉血栓脱落造成的,是常见的致死原因之一。因其缺乏典型的临床症状和特异性的检查、检验指标,临床上难以诊断。及时、准确地放置下腔静脉滤器,可起到有效的预防肺栓塞作用。该技术始于20世纪60年代末,随着介入放射学技术的进步,尤其是下腔静脉滤器装置的不断改进和完善,该技术被越来越广泛地应用于临床。?

(二)器材?

下腔静脉滤器装置是决定疗效好坏的关键所在。较好的下腔静脉滤器应该符合以下标准:①能够阻止较大的血栓块通过;②不影响正常的血流;③易于置放;④置放后稳定,不移位。尽管经过了多次的改进和更新,还是只有少数几种下腔静脉器接近或部分达到以上标准。

常用的滤器有:①六脚滤器:它是由钛合金制成的由6个支脚构成的锥形不锈钢装置,每个支脚的末端都有一个弯曲向上的钩,置入时所需导管鞘口径为12~14F。置入途径可经右侧或左侧股静脉,或经右侧颈内静脉。②鸟巢式滤器:是由四根长25cm,直径0.18mm的不锈钢丝构成。每根钢丝预先弯曲成许多小弯曲,其末端都固定在一个V型金属结构上。有两个是小钩形的支脚,用以固定在下腔静脉壁上,可以使用在直径大于2.8cm的下腔静脉内,甚至当下腔静脉直径4.2cm时,亦可成功放置。置入时所需导管鞘口径为12~14F。③西蒙记忆合金滤器:是镍钛热记忆合金,该滤器优点是置入系统直径小,所需导管鞘口径为9F。故可经肝前静脉等入路置放。这样就避免了股静脉的穿刺,对于正在接受抗凝治疗而又必须安置下腔静脉滤器的患者来说是很适用的。?

此外,目前已开发出可回收的下腔静脉滤器,可临时使用,短时间内收回。

(三)操作方法与注意事项?

1.下腔静脉造影?采用Seldinger法行右颈静脉或股静脉穿刺,置入导管鞘。经导管鞘送入带侧孔造影导管(5~7F猪尾形导管)。?

2.置入下腔静脉滤器?

(1)入路:根据具体情况选择股静脉,右颈静脉。?

(2)引入输送装置:将选定的入路皮肤切口开大,用扩张器扩张后,插入与输送装置相匹配的导管鞘。因各种下腔静脉滤器的输送装置形状大小及结构均不相同,需根据不同的操作程序,经导管鞘将滤器送入预定位置。?

(3)留置:下腔静脉滤器置放完成后,撤出输送装置及导管鞘,压迫静脉穿刺部位10分钟~15分钟,术毕立即摄取腹部平片,以观察滤器的位置等情况。?

(四)临床应用?

1.适应证?

(1)患易引起肺动脉栓塞的各种疾病者,如下腔静脉、髂及下肢等静脉内有游离血栓,并抗凝治疗无效或不能接受抗凝治疗者。

(2)盆腔及下肢外科手术前,疑有深部静脉血栓形成者,可放置临时性下腔静脉滤器。?

2.禁忌证?

(1)心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。

(2)下腔静脉发育畸形或已阻塞者。

(3)下腔静脉以上水平静脉内血栓所引起的肺栓塞不是安放下腔静脉滤器的适应证。?

3.术前准备?

(1)患者准备:①胸部X线平片、CT扫描及同位素肺灌注扫描。②血常规、血型及出凝血时间测定等常规检查。?

(2)药品及器械准备:①5~7F导管(猪尾状多侧孔导管及眼镜蛇形导管);②0.035~0.038英寸的各型导丝;③导管鞘(常用口径为7~8F);④合适的下腔静脉滤器及输送装置。⑤心电监护装置;⑥肝素钠12500u;⑦离子型或非离子型对比剂。?

4.术后处理及并发症?

(1)术后一般处理:①患者卧床12小时,注意静脉穿刺部位有无渗血。②颈内静脉穿刺入路者,应注意观察有无气胸并及时处理。③应用广谱抗生素3天。④可行溶栓治疗。⑤术后一周摄腹平片,了解滤器位置,6个月复查一次,以后每年复查一次。?

(2)并发症:①再发肺动脉栓塞:大多数由于滤器功能失常或侧支血管中有大的栓子所致。②滤器移位是最常见的并发症之一。③滤器未打开或非对称性打开。

二、取异物

主要包括经皮腔内异物取出术和经皮深部软组织内阳性异物取出术。

(一)经皮腔内异物取出术

1.概述?经皮腔内异物取出术是指在影像设备监视下,利用经皮穿刺,引入导管、导丝及特殊取异物装置,并取出腔内异物的技术。这一技术始于20世纪60年代,以后,随着技术方法和器械的不断改进,其成功率不断提高,目前已成为创伤小、安全性高、应用广泛的技术。腔内异物多见于心脏及大血管腔内,常常是由于诊断检查或治疗过程中腔内操作意外而发生。随着心血管腔内各种导管技术的开展,医源性心血管腔内异物有增多的趋势。除心血管腔内异物外,胃肠道、胆管及泌尿系等腔内异物发生率极低,且危害较心血管腔内异物小,取除其异物相对较简单,故本文重点讲述心血管腔内异物的取出术。?

2.器材?除常规心血管造影设备和器械外,还需一些取异物用的特殊器械,临床上常用的有以下几种:圈套导管系统、网篮取异物导管系统、钩形导管和转向导丝 、钳取装置,常用内窥镜钳,包括心肌活检钳,支气管镜钳、胃镜活检钳等。目前已有专门介入应用的3~4爪的取异物钳。

3.操作方法与注意事项?经皮血管腔内异物取出术的基本操作如经皮穿刺、引入导管导丝及取异物装置等过程同于Seldinger法。当考虑到异物较大不易从经皮穿刺的血管入口处取出时,可行血管切开术送入异物取出器械。常用的取出异物操作方法如下:?

(1)圈套法:经皮穿刺或血管切开引入8~12F的端孔导管至异物附近,将直径0.028~0.035英寸,260厘米长的软导丝中点对折,送入导管内,从导管端伸出形成圈套。套住异物后向外拉导丝,经圈套,勒紧后,连同导管一起拉出。圈套法适用于取出长条状异物如导管、导丝等,但异物必须有一端是游离的,可让圈套将其套住。若两端都卡在心壁或血管壁上,必须使用其它方法将其移位,一端游离后方可使用本法。圈套法使用的导管,其形态、方位和圈套的大小等都要根据具体情况灵活应用。此法适于心腔内、腔静脉、主肺动脉及主动脉等腔内异物。尤其适于取心腔内异物。?

(2)网篮导管:网篮导管直径较大、较硬,宜经导管鞘导入,抵达异物附近后推出网篮。所选择的网要足够大,能撑住整个血管腔,然后顺一个方向轻轻旋转,使异物进入网篮框架内,再拉住网篮钢丝推送导管或固定好导管向外抽紧网篮钢丝,使网篮将异物紧紧抓住,然后连同导管一起轻轻拉出。网篮导管适合于取大血管内异物,可网住不锈钢圈、紧贴血管壁的导管等各种形状的异物。在心腔内使用应格外小心,避免损伤肌小梁,腱索和瓣叶等心内结构。?

(3)钩状导管法:主要用于拖带在血管内断落的较长段导管和导丝,对松动粘连于血管壁的异物也很有价值。导管从股动脉送入抵达异物处,与其平齐,然后向一个方向旋转导管,利用管端的弯钩与异物绞合,然后轻轻向外拉出。也可用转向导丝完成以上操作。一般仅能将断落的导管拖带到接近血管出口处,随后经切开血管取出。由于导管与异物仅是绞合,故拖带时动作要轻柔,并且注意调整异物远侧断端的方位,使其顺血管方向,避免误入血管分支被卡住。?

(4)带囊导管法:带囊导管从异物一侧通过达异物远端,然后充胀胶囊向外拉带出异物。该法一般只用作辅助措施,将异物移动到较有利的位置后再采用其它方法取出。?

(5)钳取法:经血管或切开后送入纤维内窥镜钳可直接取除异物。也可送入心肌活检钳、支气管镜钳、胃镜钳等。由于这类器械较硬且短,易损伤血管,因此一般只用于取出右心房和腔静脉内异物,也可用于末梢血管腔内异物的取出。爪状钳导管的结构类似网篮导管,抵达异物后,推出爪状钳。固定爪状钳钢丝推送导管,使爪状钳合拢钳住异物的游离端,然后连同导管一起缓缓拉出。由于爪状钳导管克服了内窥镜钳质硬而且短的不足,扩大了钳取法的适用范围,逐渐被广泛使用。取除血管腔内异物的方法、器械的选择需依据异物的形状、长度、大小及位置而定。上述操作入径可以采用经皮穿刺法或切开法从动脉或静脉进入。具体采用何种入路与方式要根据不同病例、不同异物、选用的器械及原来操作部位而定。?

4.临床应用?

(1)适应证:经证实的心血管腔内各种异物并可能引起相应并发症者。?

(2)禁忌证:已同心血管壁牢固粘连的异物或已发生心血管穿孔的异物,以采用外科手术取除为妥。

(3)术前准备:① 患者准备摄片或透视以确定异物所在位置、形态、大小,用以选择取除方法、器械及入路。其它准备同于常规的血管造影。② 药品准备常规局麻药、肝素盐水、对比剂和抢救药品。此外尚须尿激酶等溶栓类药。③ 器械准备除血管造影所需的常规器械如穿刺针、导管、导丝以外,依据异物的大小、形态、位置等不同,选择以下几种异物取除器械:圈套导管、网篮导管、钩状导管、转向导丝、带囊导管、爪状钳导管及其它各种内窥镜钳取装置。取心腔内异物时需备心电监护仪、心脏除颤器等。?

(4)术后处理与并发症

术后按血管造影常规处理。给予抗菌素预防感染,心脏内异物取除术者作心电图短期监视。本项操作安全,并发症较少见。但有可能在操作时引起血管损伤。心脏内取异物可诱发心律不齐甚至发生心脏穿孔。异物存留在体内时间越长,表面形成血栓量越多,取异物时越易引起栓塞。静脉系统取异物可引起肺栓塞,动脉系统取异物可引起末梢血管栓塞。预防上述并发症,全部操作应在肝素化下进行。操作要轻柔,密切注意有否损伤或栓塞的症状及体征,以便及时处理。?

(二)经皮深部软组织内阳性异物钳取术

1.概述阳性异物为X线下可视的异物,如金属碎片、铅弹和断针等。软组织内阳性异物存留对病人心理造成一定的负担,部分可引起局部胀痛不适等临床症状,而重金属异物存留对机体有一定的毒性作用。因此,多主张尽可能取出。表浅阳性异物取出较易。深达皮下组织以下的深部软组织内阳性异物,手术取出费时、创伤大和并发症较多,有时还失败。此时可在X线引导下,经皮穿刺套管法,将外套管送到异物处,引入髓核钳夹取深部软组织内阳性异物。本术较手术取异物成功率高,创伤少、费时少、无严重并发症。

2.器材Hijikata钳夹法式椎间盘摘除器套装,含穿刺定位针、系列扩张管、外套管和髓核钳及小手术包。

    3.操作方法本术不适于异物合并感染者,应待感染控制后进行。术前行必要的X线检查,以确定异物的大小、数量及位置。对可能位于血管和神经附近的异物,可行超声和CT检查以确定其关系。

选定皮肤进针点的原则为首先应确保进针点至异物之间的途中无重要的血管神经。其次在病人较舒适的体位上,应尽量使皮肤进针点与异物之间的距离最短。确定皮肤进针点后,局部消毒铺巾,局部麻醉,皮肤切一约0.5cm小口。透视下将定位针刺向异物处。采用正侧位透视以辨认定位针尖是否对准异物,偏差较大时应重新穿刺。确认位置正确后先用系列扩张管逐级扩张穿刺通道。过程中应缓慢旋转推进扩张管,使其头端触及异物。最后引入外套管,撤出扩张管。由于异物常有纤维组织包裹并与周围组织粘连,所以必须先将其游离。方法为当外套管引入到异物正前方时,旋转推进外套管,使异物进入外套管内。推进时,可于对侧顶住加压,或推向骨性结构,以防止其滑动。分离困难时可送入髓核钳夹住并撕开异物周围组织,游离成功的标志是异物已进入外套管,或钳夹异物周围组织时其移动度明显变小。

异物游离后用髓核钳夹住异物即可取出。异物较大不能通过外套管取出时,应稍后退出外套管,使钳嘴伸出夹住异物并与外套管一起撤出。观察切口有无明显出血,如有予以压迫止血。小切口可直接用弹力胶布粘合。较大者需缝合一针。

4.术后处理与并发症术后常规给予抗生素3天。多无严重并发症。

三、采血样

(一)概述?

某些能分泌生物活性物质的病变,在病变体积很小时,现有影像技术尚不能明确揭示病变的存在部位和大小。但此时病变已引起了全身或局部生理、生化学的异常改变。应用介入放射学技术将导管送到指定的部位就可以采集到特定部位的血样标本,通过血液化验、分析就可以明确疾病的定位和定性诊断。经皮血管内定位采血术自20世纪60年代即已开展,但随着介入导管技术的发展,今天才成为一种重要的诊断手段,是介入放射学技术灵活应用的典型。

(二)器材?

股静脉穿刺针及选择性插管用导管、导丝。经皮经肝门静脉穿刺插管设备(PTPC)主要用于门静脉系统,包括:聚氯四乙烯软套管穿刺针,长23~25cm,J型导丝和塑形导管。

(三)操作方法及注意事项

1.门脉系统采血方法

(1)患者仰卧,选腋中线第7~9肋间为穿刺点,常规皮肤消毒后行局部浸润麻醉。

(2)穿刺处做一小皮肤切口,穿刺时嘱患者屏住呼吸,对准十二胸椎平面右侧3cm处,快速进针达目标后,退出针芯,套管接5ml注射器。

(3)缓缓后退套管,同时轻轻抽吸注射器,有回血后,注入少量对比剂,以确定套管端是否在门静脉内。

(4)当确定套管端在门静脉后,插入J型导丝至脾门处。固定导丝、拔出套管,换入5F导管,并行门静脉造影。

(5)依据需要,将导管头端送至特定部位采取血样(一般先取最远处,然后逐段退出)。

(6)待采血完毕,导管退出至肝实质内后,经导管注入明胶海棉条封闭穿刺通道,以防出血,最后拔出导管。

如有超声设备的医院,利用超声引导直接穿刺门静脉后,进行上述的导管操作、采取血样,将更加快捷、安全。

2.腔静脉系统采血方法

(1)患者仰卧,采用Seldinger法行右侧股静脉穿刺插管。也可右侧颈内静脉穿刺。

(2)将塑形导管送入下腔静脉,试注少量对比剂确定位置,依据需要将导管送至指定的部位,然后分段采取血样。

(3)结束后退出导管,穿刺点局部压迫15分钟,观察无出血后加压包扎。

3.注意事项

(1)操作应安排在上午进行,采取血样时一定遵循先采血样后造影的原则。

(2)对疑为嗜铬细胞瘤者避免做静脉造影以防激惹肿瘤,增加分泌,引起危象。

(3)若穿刺门静脉不成功,可将套管针退至肝包膜下,稍改变方向,对准肝门再行穿刺。若反复3~5次不成功应终止检查。

(4)胰岛功能性肿瘤,通常采集门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血。用放免方法测定血中激素含量是可靠的方法。测定时出现较大范围内激素值增高,这与肿瘤静脉多途径引流入门静脉及脾静脉有关。

(5)原发醛固酮增多症,采集血标本的位置为下腔静脉肾静脉汇入前水平;左、右肾静脉;下腔静脉肾上腺静脉汇入后水平;两侧肾上腺静脉。对比两侧肾上腺静脉及肾静脉血样的醛固酮含量,如一侧值明显增高则提示该侧肾上腺瘤。若两侧均增高且值相近,则提示双侧肾上腺皮质增生可能性大。

(6)皮质醇增多症,采集血样点与原发醛固酮增多症采集血样点相同。一侧肾静脉皮质醇浓度比对侧高3μg/dL以上时对诊断该侧腺瘤有价值。

(7)异位嗜铬细胞瘤,常采集以下各处血样:髂总静脉,下腔静脉L4水平;肾静脉水平;肾、肝静脉间;肝静脉水平;上腔静脉;奇静脉水平;颈静脉。多数异位的嗜铬细胞瘤位于膈下与盆腔之间,少数可发生于胸部、颈部、卵巢及膀胱等处。测定儿茶酚胺峰值处即多为肿瘤发生的部位,可以出现多峰值。

(四)临床应用

目前经皮血管内定位采血术最常用于功能性胰岛细胞瘤和功能性肾上腺肿瘤的定位和定性诊断。?

1.功能性胰岛细胞瘤?

(1)适应证①临床疑为功能性胰岛细胞瘤但影像学检查未发现病灶者。②前次探查术未能找到肿瘤而准备做再次手术者。③临床症状不典型,不能明确诊断者。④行手术病灶切除后仍有症状或症状复发者。?

(2)禁忌证①对比剂过敏者。②出凝血机制障碍者。③严重肾功能不全者。?

(3)术前准备①患者停服一切可能影响测定结果的药物,空腹12小时以上。②检查肝肾功能,出凝血时间,作B超了解门静脉,脾静脉有无阻塞。③准备PTPC器械并消毒。?

(4)术后处理及并发症①患者卧床休息12小时。②注意观察有无腹腔内出血、感染、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症。③应用广谱抗生素3~5天,止血剂2天。?

2.肾上腺疾病?

(1)适应证①临床疑为皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症,而影像学检查未发现病变者。②临床疑为嗜铬细胞瘤而影像学检查无阳性发现者,或疑为异位嗜铬细胞瘤者。?

(2)禁忌证①对比剂过敏者。②严重出凝血机制障碍者。?

(3)术前准备①术前3周停服一切影响测定结果的药物。②术前空腹12小时。③准备采集血标本试管,并做好标记,按序排列。④准备股静脉穿刺及选择性插管所用导管、导丝。⑤准备抢救药物,尤其是控制高血压危象的药物。?

(4)术后处理及并发症①患者卧床休息12小时。②注意观察穿刺点有无出血、渗出。③对症治疗。

四、综合介入放射学

综合介入治疗技术是指对同一病变运用两种或两种以上的介入放射学方法对同一患者进行介入治疗。介入方法的选择、时机的判断、治疗程度的把握恰恰是我们在临床常常遇到的问题。并且每种方法都有其各自的特点,包括治疗效果和对正常组织的损伤程度的比例,如何正确地利用这些特点,为患者解决更多病痛的同时,又能够尽量不损伤或少损伤正常组织是编写这一段的主要目的。本段将通过对肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portal-systemic stenting shunt,TIPSS)技术的应用和肝细胞癌、肝胆管细胞癌的综合治疗讲述,使读者能够对综合介入放射学的重要性和必要性有一个了解。能够理解不拘泥于某一固定模式的限制,才会有创新和发展的道理,才会对临床的各种病情,选择自己掌握的介入放射学方法,对疾病进行综合治疗。下面以TIPSS的介入治疗为例介绍综合介入放射学的临床应用。

1.概述

TIPSS是近年来逐步成熟的用于治疗肝硬化门脉高压的一项介入性治疗技术。它集穿刺、血管成形、支架置入等多项介入技术为一体。是最具代表性的综合介入放射学技术。TIPSS的发明是一个偶然的机会,美国学者Rosch在经颈内静脉行胆管造影时,误刺入门静脉而想到这是一种治疗门静脉高压的方法,球囊导管和金属支架的出现为这项技术的临床应用和推广提供了方便条件。?

TIPSS的基本原理:采用特殊介入治疗器材,在电视透视导引下,经颈静脉进行操作,在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道,使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉,从而使门静脉压力降低,控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收。TIPSS技术在80年代初应用于临床,至90年代技术日臻完善,疗效肯定,但至今尚未根本性地解决分流再狭窄的问题。?

2.器材

(1)常规血管造影器材:4~5F的眼镜蛇导管和猪尾状导管。用于门静脉造影及测压。?

(2)各种导丝:超长导丝,用于交换导管;超硬导丝,用于引入球囊导管及支架;超滑型导丝,用于经穿刺针进入门静脉系统内。?

(3)球囊导管:球囊直径8mm或10mm,球囊长度4cm、8cm。?

(4)支架:金属支架及相配套的输送装置。支架种类较多,如自展式(Wallstent)支架、热记忆合金支架、球囊膨胀式支架等。制做材料有不锈钢线、镍钛合金和钢丝等种类。各类支架有各自特点,操作者可根据其特点性能选择使用。支架直径为10cm,长度多选择42cm或68cm。?

(5)门静脉穿刺器械:种类较多,依操作者习惯选择使用。一般门静脉穿刺装置主要包括(图10-15):一根外径为10F,50cm长的特夫龙导管,一根外径14F、51cm长的金属套管(特夫龙导管和金属套管前端4cm呈15°弧状弯曲,便于肝静脉插管和稳住穿刺针作定向肝穿刺)。一根62cm长、0.038cm直径的穿刺针及与之相配套的外套管(直径5F)。

图10-15

图10-15COPG套管穿刺系统

3.操作方法

(1)颈内静脉穿刺:穿刺点:下颌角下3cm,胸锁乳突肌外缘,行常规皮肤消毒,局麻穿刺点皮肤,横行切口3~5mm。采用静脉穿刺针行颈内静脉穿刺。穿刺成功后透视下先将“J”形导丝送入下腔静脉,退出穿刺针,用扩张器扩张局部通道。沿导丝引入10F、41cm长的导管。

(2)肝静脉造影:沿导管鞘插入导管,在膈肌附近导管端指向右侧并插入肝右静脉(或肝中静脉,肝左静脉)。测定肝静脉的楔状压,并作选择性肝静脉造影(正侧位像)。?

(3)门静脉穿刺:撤出导管,送入“J”形导丝到选择的肝静脉内,沿导丝引入门静脉穿刺装置。当门静脉穿刺装置送入肝静脉后,根据已确定的门静脉穿刺点(门静脉左干或右干),调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。?

(4)门静脉造影:经造影确定穿刺成功后,首先将超滑导丝引入门静脉主干内(或脾静脉及肠系膜上静脉),并将5F穿刺针外套管沿导丝送入其内,再置换超硬导丝,撤出5F穿刺针外套管。沿超硬导丝引入带侧孔造影导管(猪尾状导管)测压和门静脉造影。?

(5)扩张分流道:造影后再次引入超硬导丝到脾静脉或肠系膜上静脉,退出猪尾状导管,沿导丝引入球囊导管,扩张分流通道,并于体表标记,作为置放金属支架的定位依据。?

(6)留置支架:分流通道开通后,沿导丝将装有支架的输送器送入分流通道内,依据定位准确放置支架。一般支架两端分别突入肝静脉和门静脉内2~3cm左右。?

(7)门静脉再造影:支架置放成功后,再次引入猪尾状导管行测压及造影。确定成功后,拔去颈部导管鞘。局部压迫止血10~15分钟。

4.注意事项

TIPSS技术难度较大,涉及一系列复杂的临床综合处理,所以应该在一定规模的医院由有经验的介入医生操作。颈内静脉穿刺时,使患者颈部呈伸展状易于成功。若一次穿刺不成功,可将穿刺针向胸锁关节外侧稍移动一点再穿。肝右静脉随着肝叶的萎缩往往位置发生变化呈近水平走行位于膈下,插入较困难,应配合患者呼吸及调解器械的塑型方可成功。TIPSS成功的标准为门静脉压力下降18~33kPa。门静脉有明显的向下腔静脉分流。若造影于胃冠状静脉曲张仍未消失,或为了防止以后可能因TIPSS支架狭窄闭塞发生静脉曲张出血,可同时行食道胃底静脉硬化栓塞术,即在TIPSS入路送入一条单弯导管,根据术中的静脉造影显示情况,将导管选入胃冠状静脉等侧支血管(一条或多条),并经导管注入硬化栓塞剂,使这些血管完全闭塞。

5.术后处置及并发症?

(1)术后处置:①术后卧床12小时,观察生命体征,注意有无腹腔出血表现。②静点广谱抗生素3~5日。③若无出血倾向,须常规抗凝血治疗。肝素静脉滴注6250~12500u/日,连用一周后改为口服阿斯匹林和潘生丁等继续治疗3个月(需定期测定凝血酶原时间),防止分流通道血栓形成。④常规保肝、对症治疗,预防肝性脑病的发生。应用强力宁、谷胱甘肽、果糖二磷酸钠,维生素C、维生素B6及阿波莫斯等药物,保持大便通畅。⑤注意随访观察,分别于术后1个月及2个月复查肝、肾功,并行多普勒彩超检查或行血管造影检查。以后酌情间隔3个月至6个月复查以上项目,以便及时发现和处理分流道狭窄等情况。

(2)并发症:①腹腔内出血多由于反复穿刺,穿刺针穿出肝包膜;或由于门静脉分叉部在肝外,穿刺门静脉右支时距分叉部小于2cm,球囊扩张时撕裂静脉壁;或由于肝静脉进针点距下腔静脉太近(小于2cm)损伤静脉壁所致。②肝性脑病其发生率为3~10%,大多数程度较轻,经保肝降低血氨相应处置后,多于2~3周内恢复正常或得到控制。为避免肝性脑病的发生,术前肝功能异常者应以纠正,术中穿刺次数应减少,术后应加强保肝措施。支架直径以10mm为上限,避免过量的门-腔分流。③感染如胆系感染或肝炎等,可以通过术前术后足量抗生素进行预防和治疗。④胆血症发生率较低,主要是穿刺时未避开大的胆管,穿刺次数较多造成。⑤动-静脉瘘较少见。

6.临床应用?

(1)适应证:① 肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张,有破裂出血危险者,或反复出血者。② 肝硬化门静脉高压引起消化道出血,经保守治疗难以控制者,或内窥镜下硬化剂治疗无效者。③ 肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水。④ 外科门腔分流术后通道闭塞者;不能或不愿意外科手术治疗者。⑤ 等待肝移植供体期内发生的食道胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水。目前多数人主张行TIPSS治疗,因为外科分流术增加了肝移植术的难度。

(2)禁忌证:① 心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者。② 凝血功能异常,难以纠正者。③ 并发感染,特别是胆系感染者。④ 门静脉狭窄或阻塞性病变。⑤ 肝癌患者系相对禁忌证,若病变未侵及肝内大血管,不在拟穿刺道上,发生门静脉高压性大出血,可急诊行TIPSS治疗。?

7.临床效果?

(1)手术成功率:只要适应证掌握得当,手术成功率为95~100%。不成功的原因主要为:①术前缺乏经验。②下腔静脉和肝静脉的解剖变异。③门静脉闭塞。

(2)降低门静脉压力:控制门静脉高压引起的活动性消化道出血,顽固性腹水等近期效疗显著。由于门静脉压力降低,脾脏瘀血肿大及功能亢进等情况也得到较大的改善。?

(3)中远期疗效:中、远期疗效欠佳,影响其疗效的因素是支架分流道再狭窄或闭塞,肝功能变差,肝性脑病发生率增高等,尤其是支架分流道的再狭窄和闭塞已成为现在和今后TIPSS研究和发展中的重要课题。

南方医科大学医学影像教研室

pingfanjun 发表于 2015-5-14 16:43:52

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zhzal 发表于 2015-8-16 19:54:32

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查看完整版本: 医学影像学-介入放射学(五年统编教材)