pingfanjun 发表于 2013-9-9 08:17:14

脂肪肝诊断

GYF战友:文章来自网络。具体是那个网站的实在是想不起来了。内容非常的好。发上来大家学习一下。版权归原作者所有。电脑里以文档存储。

原作者:上海市第一人民医院放射科 何之彦


上海市第一人民医院放射科 何之彦
脂肪肝是弥漫性肝病中的一种,表明代谢障碍,肝细胞内有过多的甘油三脂聚积,其原因为肥胖、糖尿病、柯兴综合征、激素治疗、饮酒、妊娠和氨基酸缺乏等,此外,通过毒物(如磷、毒蕈等)使得供应能量系统的氧缺乏,从而导致脂肪肝形成。CT和MRI在诊断脂肪肝方面已有较多文献报道,尤其是CT,目前已成为诊断脂肪肝的重要手段。
一、 脂肪肝的CT诊断:
(一)CT检查方法:
依据临床的初步推测,脂肪肝的诊断程序应逐步进行。
平扫 从横膈至肝下缘,切层厚度或准直为10mm,螺旋CT的pitch为1-1.5。扫描时间尽可能短,拍片采用窄窗宽。
增强扫描 检查范围、准直、pitch均如平扫。经由肘静脉注射造影剂80ml,注射速度为2ml/s。螺旋CT根据增强后造影剂经不同的血管到达及排出肝脏的情况分成不同的强化时相:肝动脉期、门静脉期、平衡期。注射造影剂后开始扫描的时间分别大约是20秒、60秒、120秒以后。
动态CT 取肝脏某一层面,静脉团注造影剂后,作同层面系列CT扫描。推荐采用如下参数。造影剂总量为100ml,速度3ml/s,延迟8-10秒开始扫描,每隔4秒扫描一次共6次,然后每10秒扫描一次,共4次,最后在2分、3分、5分各扫描一次。
时间密度曲线 动态CT图像可了解不同时间内肝实质、肝血管的密度改变。常将主动脉的强化情况作为对比。肝脏强化情况可作定量测定及时间密度曲线的分析。测定兴趣区选择肝第五段、脾中心和主动脉或肝内病变区、正常区和主动脉。自注射开始后计算间隔时间t后达到最大密度。CT值的最高峰即最大密度值与平扫CT值的吸收差。
RLC比值 即肝尾叶横径与肝右叶横径比。在CT横断面图选择肝门水平进行测定,尾叶横径指门静脉右缘至尾叶的左缘,肝右叶横径指门静脉右缘至肝右叶外侧缘。当RLC比值大于0.65时,高度提示有肝硬化,小于0.6时,肝硬化可能性较小。
(二)正常肝脏CT表现:
CT平扫显示正常肝脏的实质密度均匀,其密度为45-65HU,高于血液(40HU)的密度,肝内血管影密度低于肝脏。脾脏密度较肝脏密度稍低,约低5-10HU。CT增强,肝实质及肝内血管密度增高。根据造影剂到达肝脏的途径和快慢不同,其密度增高的时间也有所不同。正常肝实质血供70%来自门静脉,30%来自肝动脉;脾脏血供直接来源于脾动脉。所以,肝动脉期肝实质密度仍较低,偶可见较细的强化的肝动脉分支,而门静脉、肝静脉不强化保持较低密度。脾脏则明显强化,只是因为脾静脉窦原有尚未强化的血流排出需要时间,脾脏密度往往呈不均匀性。门静脉期肝实质强化明显,正常时肝脏密度高于脾脏密度。同时,门静脉、肝静脉均明显强化,密度高于肝实质。平衡期造影剂逐渐排出,肝脾实质、肝内血管密度逐渐降低,但正常肝脏密度仍然高于脾脏密度。
(三)脂肪肝的一般CT表现:
CT平扫是观察脂肪肝最好的方法。增强扫描主要是鉴别诊断的需要,或用来诊断伴发的肝脏疾病。
平扫CT观察肝脏密度改变,可以发现脂肪肝累及区域肝脏密度降低,程度与甘油三脂在肝细胞内沉积量呈明显的负相关,其肝细胞内脂肪含量越高,CT值越低,严重病例可呈负值。通过CT值测量和密度计测定穿刺标本脂肪变性的百分比,发现脂肪相对含量上升10%,CT值呈线性下降约17HU(Helmberger,1993;赵虹,1997)。CT诊断脂肪肝常将脾脏密度作为对照,如果,肝脏CT值低于脾脏CT值(肝脾密度比值小于1),即可诊断脂肪肝(Piekarski,1980)。87.5%的中度和重度脂肪肝,肝脾CT值比值为0.9或0.9之下(Nomura,1987)。肝内血管影在脂肪肝时随着肝细胞脂肪含量的增加密度相对增高,即肝脏密度普遍下降并与血液密度接近时,肝实质与肝内血管影的密度差异缩小或消失,肝内血管影变得模糊不清或不能分辨;脂肪肝严重时,肝实质密度低于血液密度,血管呈相对高密度影,显示异常清晰。
对于增强CT,由于肝脾血供的不同一性,因此不宜在肝动脉期进行肝脾密度比较。但在门静脉期、平衡期显示脂肪肝强化保持低水平,密度仍然低于脾脏的密度。肝内血管强化,与密度较低的肝实质形成强烈对比,连很小的血管分支也可能显示,走行自然,无推移包绕及中断的现象。
(四)脂肪肝严重程度的判断
判断脂肪肝严重程度有多种方法。当脂类在肝内蓄积超过肝重的5%或在组织学上50%以上的肝实质脂肪化时,均称为脂肪肝。通常按肝内含脂量的多少确定脂肪肝的严重程度,轻度为含脂量占肝重的5%-10%,中度为10%-25%,重度为超过25%。但是上述指标的确定均需要获取肝脏组织,妨碍临床对大多数脂肪肝病人的程度判断。非创伤性的CT检查对于脂肪肝的程度判断具有较高的临床意义。Jain等(1993)结合肝、脾和肝内血管的X线衰减值,提出CT平扫对脂肪肝的分级标准:轻度表现为肝脏CT值轻度低于脾脏,但高于肝内血管;中度为肝CT值低于脾脏更明显,肝内血管与肝实质基本不能区分或肝内血管密度稍高于肝实质;重度为肝脏CT值明显降低,肝内血管相对密度明显增高,肝实质与肝内血管密度差较大,形成鲜明对比。国内周康荣等根据肝脾密度比值提出脂肪肝的分级标准:肝脾CT值比值1-0.7为轻度,0.7-0.5为中度,小于0.5为重度。
(五)不同表现形式的脂肪肝及其中的鉴别诊断问题
脂肪肝可以表现为弥漫性和局灶性两种。
弥漫性脂肪肝肝细胞内脂肪量增多可致整个肝脏增大,如果合并肝硬化,可以发现肝脏表面凹凸不平、肝裂增宽、肝尾叶横径与肝右叶横径比值(RLC)增大,并可能出现门静脉高压、脾大等征象。在弥漫性脂肪肝中,肝脏某些局部区域相对正常,密度高于其它肝组织,被称为肝岛。肝岛边缘常很清楚,呈圆形、扇形或不规则形,通常位于胆囊附近的左肝内侧段,亦可位于叶间裂附近或肝被膜下区域,估计与局部血供相对丰富有关(如左肝内侧段常有胆囊动脉参与供血)。增强CT时,肝岛常常明显强化密度明显增高,需要与肝血管瘤、肝脏局部感染(充血期)、富含血供的肝转移肿瘤甚至原发性肝癌鉴别。鉴别要点是肝岛增强前后密度保持均匀,无占位效应,可见分布、走行、粗细自然的血管影。
局灶性脂肪肝可累及肝脏的一叶、一段或多叶、多段,也可仅仅累及段的一部分,单发或多发。周康荣等将其分布归纳为五种类型:1、叶或段的均匀分布;2、亚段分布;3、肝门附近分布;4、不规则斑片状;5、小结节状。其中以前两型多见。由于呈局灶性的密度减低影,局灶性脂肪肝常常需要与其它肝局灶性病变,如原发性肝癌、转移肿瘤、肝腺瘤、肝脓肿等相鉴别。鉴别要点是:无占位效应,增强扫描见分布、走行、粗细自然的血管影进入病灶内,无血管破坏表现,病变周围的血管无绕行现象;增强前后病灶范围大小无改变;增强后病灶强化较弱,CT值升高不如正常肝脏和脾脏,从而形成更明显的密度差异;其时间密度曲线与正常肝脏的相似,仅曲线高度(反映密度)较低;采用双能CT平扫,如120Kv、80Kv分别扫描,局灶性脂肪肝区域密度常有明显差异。
二、脂肪肝的MRI诊断
可以利用MRI的多种序列及技术,如SE或FSE序列的T1加权像、T2加权像、化学位移脂肪抑制、顺磁性增强等确定肝脏占位病变,对于超声、CT等影像学检查发现的病变进一步确定其性质较有意义。但是,对于诊断脂肪肝本身,MRI大多数序列及技术并无太大价值。近年,对于检查脂肪肝的存在,尤其是评价是脂肪肝还是肝脏肿瘤,异相位(out of phase)结合对照同相位(in phase)SPGR(spoiled gradient-recalled)序列检查作为一种崭新的精确诊断脂肪肝的技术被报道(Mitchill,1991-1992)。其原理是在in phase技术下同体素(voxels)内的水和脂肪保持同相进动,所以其T2较长,信号较高。在out of phase技术下同体素内的水和脂肪不能保持同相进动,迅速失相位,使T2明显缩短,信号降低;非脂肪肝组织含脂肪少,主要由水保持同相进动,其T2较长,信号较高。应用这一技术,脂肪肝在in phase图像上呈较高信号(与正常肝脏相似),在out of phase图像上呈低信号,而正常肝脏仍呈较高信号。
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