lemon2008 发表于 2014-10-13 17:26:06

乳腺MRI检查共识

作者:张伟 来源:中华放射学杂志
  乳腺MRI在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检出、良恶性病变鉴别、乳腺癌患者术前评估、隐匿性乳腺癌(伴腋下淋巴结转移)的诊断、乳腺癌新辅助化疗疗效监测等方面具有重要价值。乳腺MRI能检出乳腺X线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳腺X线摄影、费用较高等。

  乳腺动态增强MRI检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面具有潜在作用,能较客观地反映乳腺肿瘤血供,评估整个乳腺组织的形态学和血液动力学特点,有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图像后处理技术,如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的检出、定位和定性诊断。

  ADC值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。MRI灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺MRS是在体、无创地分析体内生化、代谢信息的技术,乳腺癌的胆碱峰显著增高,诊断特异度较高,但敏感度和稳定性还有待提高。

  随着乳腺MRI的广泛普及,规范乳腺MRI检查及报告愈发重要。因此,2003年美国放射学院乳腺影像报告及数据系统( breast imaging reporting and data system,BI- RADS)第4版中增加了乳腺MRI内容,并不断更新。我国乳腺影像学专家借鉴BI-RADS系统并参考文献,结合本国国情,经多次讨论,就乳腺MRI的检查达成以下共识。

  一、乳腺MRI应用指征
  1.评价乳腺X线摄影或超声上的可疑异常,进行病变良、恶性鉴别。

  2.判断已知恶性病变的累及范围。

  3.监测新辅助化疗疗效。

  4.寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。

  5.有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。

  6.评估植入假体患者的假体和检出乳腺癌。

  7.评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。

  8.高危人群乳腺癌筛查。

  9.新近诊断的乳腺癌患者对侧乳腺的筛查。

  10.引导乳腺病灶活检。

  二、乳腺癌高危(易感)人群的定义
  美国癌症协会对乳腺癌高危(易感)人群进行如下定义:(1)BRCA基因突变,乳腺癌患病率高达60%-80%,卵巢癌患病率达40%。40岁为高峰发病年龄,需从30岁开始普查。BRCAI突变人群对放射线更敏感。(2)美国癌症协会指南推荐,乳腺癌MRI普查适用于有生之年患乳腺癌的危险性高达20%-25%及以上的人群,包括胸部接受放射治疗者(如Hodgkin病患者)。

  三、乳腺MRI检查基本技术
  (一)磁场和线圈
  乳腺MRI必须采用专门的乳腺相控阵线圈。推荐采用高场强(1.5 T及以上)MRI机并行采集技术,可以实现双乳同时成像。

  (二)扫描序列和参数
  由于设备的硬件和软件条件不同,尚无进行乳腺MRI检查的标准序列。但是在制定扫描序列时,需要满足下列基本要求。

  1.检查体位及扫描范围:患者取俯卧位,双乳自然下垂,扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。因横断面能进行双侧乳腺同时成像,为基本体位。矢状面有利于Cooper韧带、乳腺导管走行、腋窝淋巴结等的显示。因此,至少需2个体位,可取长补短且更准确定位病变,尤其是矢状面和横断面相结合。

  2.扫描序列:至少包括:
(1)高空间分辨率快速抑脂T1WI动态序列:乳腺动态扫描序列包括平扫及注射含钆对比剂后至少3次扫描,扫描延迟时间以8-10 min为宜。
(2)T2WI序列:通常为矢状面扫描,有助于囊肿、导管扩张及含黏液的纤维腺瘤和黏液腺癌的显示。
  (3)DWI序列:b值的选择有一定的原则,但是设备不同难以统一。通常同时进行低b值和高b值扫描,b=0作为低b值,b≥500 s/mm2为高b值。采用较高b值(如b=1 000 s/mm2)时,图像质量(空间分辨率、信噪比等)明显下降,但此时获得图像受血流灌注影响较小,能较好地反映水分子的布朗运动真实状况;采用较低b值时,图像受血流等因素影响较大,但是信噪比、空间分辨率及对比度较b值高时为佳。

  3.分辨率:为了进行病变的形态学评估,需要获得高空间分辨率图像,避免部分容积效应。扫描层厚应≤3.0 mm,层面内的空间分辨率应<1.5 mm。为了评估动态增强特性,单次扫描时间应≤2 min。

  4.增强扫描和对比剂:除了只进行假体植入物的评价外,乳腺MRI检查(包括有假体,但需评价乳腺中是否存在病变时)均需要进行增强扫描。静脉团注对比剂0.1-0.2 mmol/kg,在增强后的前5 min内至少连续采集3次,并注意保持扫描参数的一致性,以便在图像工作站上获得病变的时间一信号强度曲线(time-signal intensity curve,TIC)。

  5.脂肪抑制:增强扫描时为了获得脂肪和乳腺背景组织更好的对比,通常采用T2WI脂肪抑制序列。既可以在扫描时采用脂肪抑制技术降低脂肪信号,也可以扫描后采用减影技术消除脂肪信号。

  (三)图像后处理及分析
  1.ADC值:扫描结束后,在专用工作站上使用后处理软件测量病灶的ADC值。具体方法:在DWI图像上,手动寻找病灶最大层面,取病灶信号均匀处作为ROI,测量病灶的ADC值。≥3个像素。值得注意的是,若肿块较大,由于肿瘤的异质性,其内ADC值不尽相同,需以较低者为判断标准,操作时应多选ROI区域测定,可以参照动态增强的图像。

  2.信号强化率(signal enhancement ratio,E):E=(Sic - SI)/SIxl00%,其中SI、Sic分别为增强前、后的信号强度值。E1、E2、E3…E7分别表示增强后每个期相采集相对应的信号强化率,其数据是由在工作站通过对TIC进行取点自动获得。选择强化约3 min的信号强化率作为早期强化率。早期显著强化是诊断恶性病变的主要征象之一。

  3.TIC:扫描结束后,在工作站上使用软件绘制病灶的TIC。具体方法:在动态增强图像上,手动寻找病灶最大层面,选择病灶强化最显著的区域为ROI。ROI应小于病灶强化范围,并避开出血、坏死区,选择ROI时可将病灶放大,以便选择实质性显著强化区域。图像可行伪彩色编码,根据强化程度产生伪彩图像,一般而言,强化最显著的部分呈现红色。

  将TIC分为3型:
(1)I型:流人型,在观察时间内信号强度持续上升,90%以上几率是良性病变;
(2)Ⅱ型:平台型,早期快速增强,50%-70%几率为恶性病变;
(3)Ⅲ型:流出型,早期快速明显强化,达到峰值后信号迅速降低,90%以上几率为恶性病变。

  4.图像减影和三维重组:使用工作站上的软件将增强后的图像(通常采用增强第3回合的图像)减去增强前的图像,获得减影后的图像,然后进行三维重组。由于无明显强化结构的影像均被减去,便可获得显示富血供病灶的三维空间图像及周围血管影像,提高了显示病灶的对比度。也可直接进行三维重组,由于病灶及血管显著强化,一般均能得到很好显示。在图像呈现方面,可选择不同角度旋转以展现最佳效果,亦可采用伪彩色显示。

  5.注意事项:在病例分析中,需密切结合病史,同时认真分析图像中病灶形态学特征,辅以血液动力学曲线,做出判断。另外,MRI敏感度高,在图像上找到1处病灶时,需继续寻找下个病灶;当患者一侧病灶已明确,需仔细观察对侧是否存在病灶,这样才能提高多灶性、多中心性病灶的检出。希望在条件允许的情况下,我国大型综合性医疗机构或有关专科医院能开展MRI引导下乳腺病灶的活检,这样才能把MRI在乳腺疾病检出和诊断方面的优势真正凸现出来。

  四、MRl引导下穿刺定位及活检
  部分病灶只能在MRI上显示,而其他手段无法显示,若病灶为可疑恶性时,需行MRI引导下病灶定位和活检。MRI引导下穿刺定位及活检能明显提高早期乳腺癌的检出率,改善患者预后。完整的乳腺MRI检查还应包括能进行MRI引导下乳腺可疑恶性病变的定位及放置钩丝,以引导外科医师进行手术。

  MRI引导下穿刺定位及活检成功率达93%-100%,病灶手术后诊断为癌者达31%-73%。但是,检查时间长、费用高。所使用定位、活检装置及器材均为非磁性,切记不能将磁性金属及其他具有磁性的器具带到MR扫描机房,否则将造成设备受损、人员受伤等严重后果。相关人员必须严格掌握应用指征和安全知识。

  1.适应证:一般适用于只在MRI上显示,且BI-RADS分类为4类以上的病灶。

  2.操作过程:
(1)将单侧乳腺置于专用乳腺线圈内。
(2)进行适度挤压,过强的挤压会影响病变的强化,并改变乳腺的正常解剖结构。
    (3)采集图像以确保压迫格栅上的方格及定位标志均在成像范围内,确保乳腺的位置合适。
    (4)注射对比剂后,再次扫描获得病灶图像。
  (5)通过肿块对应的压格栅上的方格,采用碘酒等消毒皮肤,并进行局部麻醉,若为活检而不仅仅进行定位后放置定位钩丝,则通常还需在皮肤表面切口。
(6)如使用穿刺活检软件,会提示穿刺针从哪个方格进入;如无软件,可将1颗维生素E胶囊放置于对应病变或紧邻的方格,然后行增强扫描,依靠病变与维生素E胶囊的关系可以比较准确找到病变位置。
  (7)通过穿刺针导向装置确定进针深度后,再进行扫描观察是否需要调整。
(8)根据病变位置放置定位导丝。若为活检,即可行发射活检枪(针),进行病灶旋切等活检。一般取标本10余条。取材及放置定位标记后,再次行MRI扫描,以确认定位标记位于活检区内。
(9)活检标本常规固定,并送病理科进行检查。

  3.注意事项:
(1)扫描时患者处于俯卧位,应用乳腺表面线圈来减少序列采集过程中患者的呼吸运动伪影。
(2)MRI检查尽可能在月经周期的7-14 d进行。
(3)在静脉注入钆对比剂的前后采集图像,经过减影处理能够很好地显示增强区域。乳腺MRI敏感度高,但特异性中等,部分良、恶性病变表现存在重叠,包括纤维囊性改变、纤维腺瘤、乳腺炎、放射状瘢痕、原位小叶癌和不典型增生等。另外,由于所处的月经周期阶段不同,正常的乳腺组织也可出现强化。
  (4)MRI定位下活检推荐在1.5 T及以上的MRI设备引导下进行,采样设备的安置和样本的回收都必须位于MRI机房外。0.2-0.5 T低场强的开放式MRI设备对于影像诊断效果较差,利用此设备在整个过程中,可实时监测穿刺针的进入和放置,并减少伪影的形成。
(5)MRI定位下活检采用的是同轴技术,相应的穿刺针均需采用可以在磁场中使用的非磁性材料。
  (6)采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导向系统,将乳腺固定在合适的位置。通常是采用侧位穿刺进入的方式,也可通过中间部位水平穿刺进入。
(7)在对比剂流出之前,能使病灶显示的时间只有约45 min,必须抓紧时间完成操作。
(8)确保得到了足够的样本量。
(9)严格掌握适应证。只有在乳腺X线摄影和超声下不能发现的可以恶性病变,才建议行MRI引导下乳腺病灶活检,否则采用超声或X线摄影定位。

轻云飞扬 发表于 2015-6-21 12:29:52

好资料,学习了。

haha339 发表于 2015-6-22 17:14:19

资料很好,学习了谢谢

轻云飞扬 发表于 2016-5-22 14:18:36

好资料,值得一看。
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