lemon2008 发表于 2014-10-17 20:49:28

可逆性后部脑病综合征的研究现状与进展

可逆性后部脑病综合征的研究现状与进展
可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathysyndrome, PRES)是近些年来逐渐被认识的一种的临床-放射学综合征,以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍及精神异常为主要临床表现,主要在大脑后循环区域有典型影像学表现。

关于该综合征的命名从其提出就一直存在争议。Hinchey等在1996年首次报道该病,报道中的15例病人影像学主要表现为可逆性大脑后部(以顶枕叶为主)白质病变,因而将其命名为“可逆性后部白质脑病综合征”(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS)。在此之前,一直将这类疾病归属于“高血压脑病”或作为一种独立的疾病认识。

高血压脑病指血压急剧或持续升高超出正常范围,引起神经系统功能损害,然而这一概念的内涵和外延较窄,部分PRES的病人血压始终在正常范围,目前认为高血压脑病是PRES发生的主要原因之一。在RPLS的概念提出之后,Schwarts指出患者的临床表现并不总是可逆的,影像学表现也不总是局限在大脑后部,提出了“高灌注脑病”(hperperfusion encephalopathy)的概念。

Dillon等认为这一综合征是以大脑白质水肿为主,无白质破坏性病变,建议将其称为“可逆性后部脑水肿综合征”(reversible posterior cerebral edema syndrome)。Casey等的研究发这类现患者的影像学表现也常累及大脑皮层,因此又提出了PRES这一名称。目前最为广泛接受的是PRES这一命名,在这一名称中,仍然保留了“可逆”和“后部”这两个概念,因为大多数患者的症状是可逆的,而且病变主要影响大脑后循环区域。当然PRES一词也不能表达这一疾病的全部特点,但临床上仍继续使用这一名词,并对其内涵进行不断的更新和丰富。

发病原因
目前认为PRES的发生与多种疾病有关(表1),主要包括高血压,妊娠产褥期疾病如子痫或子痫前期,免疫抑制剂和细胞毒性药物的应用,败血症及严重感染,慢性肾衰竭,一些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病和Wegener`s肉芽肿等,一些其他因素也有文献报道,如高钙血症、低镁血症、静脉应用免疫球蛋白和腹膜炎等。

发病机制
关于PRES的发病机制目前主要有三种学说:脑灌注压突破学说、血管痉挛学说和血管内皮细胞受损学说。

脑灌注压突破学说认为在血压急性升高(如高血压脑病)时,由于增高的血压超过脑血管自身调节上限,脑血管自动调节能力短暂丧失导致过度灌注、血脑屏障破坏和血管源性水肿。影像学上病灶更容易累及脑白质支持这一点,因为皮质比白质结合紧密,更容易抵抗大量水肿液的积聚,而脑白质主要由神经纤维细胞的髓鞘纤维、小动脉和毛细血管构成,组织结构较疏松,因此渗出液更容易潴留在白质,特别是分水岭区域。ADC呈高信号也支持血管源性水肿。但脑灌注增加的直接证据仍然较少。

血管痉挛学说认为各种原因所致的脑血管自身调节机制过度反应,脑内小血管痉挛而使毛细血管血流量减少,从而导致脑组织缺血或水肿。Bartynskia和Boardmana研究PRES病人血管造影和脑灌注造影检查的结果,发现脑血管收缩、脑血流量减少,而且血压高的病人比血压正常的病人脑水肿的程度要轻,提示高血压在部分PRES病人中起保护作用,以上两点均支持这一学说。但Schwartz等认为,PRES病程不断进展变化,血流动力学状态变化迅速,Bartynskia和Boardmana的研究中某些病人在高血压发生后1-3天才进行灌注检查,而此时病人已经接受过降压治疗,延迟的检查并不能反映发病时的情况,而且报道了一例急性高血压病人在治疗前后行灌注检查的结果,显示差异较大。

血管内皮损伤学说认为对毛细血管内皮细胞产生毒性反应的各种因素都可直接或间接导致血脑屏障结构和功能破坏,引发脑水肿。这可以用于解释血压正常或有轻度高血压的子痫、应用免疫抑制剂或自身免疫性疾病所引起的PRES。Schwartz等的研究发现子痫病人MRI显示脑水肿的程度与血压无明显相关性,而与血管内皮受损的临床指标直接相关,支持这一学说。最近的研究中,也有越来越多的证据支持这一学说。

病理
由于大多数的PRES患者经过及时治疗病变可逆,不会导致死亡,因此关于PRES的病理学报道较少。一些急性期活检或尸检的病例证实了病灶为血管源性水肿,这一点与影像学上DWI呈等信号或低信号一致,同时可见反应性星形胶质细胞、散乱的巨噬细胞和淋巴细胞,但没有炎症、缺血、神经元或血管壁损伤的表现。晚期的尸检发现了急慢性血管损伤证据,包括内膜增厚、节段性血管狭窄、内膜剥离以及血栓形成,同时也发现了脱髓鞘病变的存在及缺血、神经元缺氧损伤、层状坏死以及皮质和白质陈旧性出血的证据。

Schiff等在2005年首次报道了一例PRES病人脑组织活检。该例病人为高血压脑病引起的PRES患者,进行脑组织活检发现脑白质有轻度散在的空泡化及轻度炎症反应,表现为散在的巨噬细胞浸润,但淋巴细胞很少,同时可见大量反应性星形胶质细胞。甲苯胺蓝染色未发现脱髓鞘病变,JC病毒原位杂交阴性。这些病理变化也说明PRES与炎症、肿瘤、脱髓鞘病变不同。

Horbinski等在2009年报道了一例57岁男性心脏移植术后发生PRES的脑组织活检结果,发现病灶内弥漫的血管源性水肿,血管内皮激活,可见反应性星形胶质细胞和小胶质细胞,血管管腔内、管壁及其周围有CD4+和CD8+T淋巴细胞浸润,但却未见到B细胞和巨噬细胞聚集,免疫组化染色显示血管内皮生长因子(VEGF)表达。

临床表现
PRES的临床表现因损伤部位及范围不同而异,在不同的病例研究中,各种症状出现的频率不一(表2),一般急性或亚急性起病,常见的临床表现是头痛、癫痫发作、视觉障碍、不同程度意识障碍、认知功能障碍或精神症状,可伴血压增高。头痛有时为突发霹雳性头痛、伴有恶心、呕吐,随着脑病加重,意识障碍可逐渐加重,出现意识模糊、激越、失定向、嗜睡、昏睡甚至昏迷。

癫痫发作可以是局灶性或全面性发作,一次或多次发作,有的可以表现为癫痫持续状态,癫痫可以作为首发症状出现。因病变累及顶枕叶,因此视觉症状比较常见,可以有视物模糊、视幻觉、视野缺失、偏盲或皮层盲、Anton综合征等。患者还可出现屈肌无力、腱反射亢进,双侧病理征阳性,其他累及小脑的病变可以出现非典型症状包括步态不稳、凝视麻痹、意向性震颤等。

经适当治疗多数患者很快完全恢复,但少数可以遗留神经损伤后遗症,甚至致死。尤应注意的是,患者多具有严重的基础疾病,临床表现也相应的复杂化,因此应进行细致全面的查体分析以资鉴别。

影像学研究
PRES病灶分布PRES的脑部病变具有对称性、多灶性、主要累及后部脑区的特点。Bartynski和Boardman通过对例PRES病人的回顾研究发现,典型的PRES患者病灶主要位于大脑后循环供血区,最常见的病变为双侧顶叶、枕叶的皮质和白质的弥漫性水肿(98%),病变也可累及额叶(68%),颞叶(40%)以及小脑半球(30%),部分不典型病例还可累及脑干(12.5%),基底节(13.9%),及大脑深部白质(18.3%)。

CT和MRI检查PRES的病变部位在CT上表现为低密度灶,在MRI T1WI上呈等信号或稍低信号,在T2WI、FLAIR呈高信号,FLAIR对病灶的显示要优于T2WI,对早期微小的局部病变也能清晰显示。DWI大多呈等信号或稍低信号,ADC呈高信号,提示病变为血管源性水肿而非脑缺血性病变。部分病例DWI、ADC均表现为高信号,这是因为DWI的信号强度受两个因素影响:被测组织的水扩散率及其本身的T2特性,DWI上的高信号可以是真正的弥散受限也可以是因为T2加权效应所致,而ADC图则能较好地反应组织的弥散能力。

因此,在很多病例中,血管源性水肿在DWI上呈高信号,此时只有联系ADC图才能很好地与细胞毒性水肿区分开来。也有部分研究者尝试根据DWI、ADC来判断预后,认为ADC值下降的病变往往最后发展为真正梗死,预后不佳。另外梯度回波(gradient echo, GRE)、SWI序列可发现部分病人有点状出血。多数患者注射对比剂后病灶无强化。

血管造影和脑灌注成像数字减影血管造影、MR血管成像可发现病人脑血管痉挛,但检查结果缺乏特异性。部分研究中对患者进行MR灌注扫描、SPECT扫描可见病变区域灌注增加,但也有灌注减低的报道,推测这可能与不同检查在病程的不同时期进行有关,仍需进一步研究。

不典型病例的影像学表现PRES患者不典型的影像学表现有细胞毒性水肿、病灶强化和颅内出血灶等。不典型患者的脑水肿可能表现为细胞毒性水肿,DWI呈高信号,ADC呈低信号。部分患者在病程进展中,由于脑血管自我调节功能障碍及毒性因子对毛细血管内皮的损伤可能会引起血脑屏障破坏,注射对比剂后在T1WI上可见强化。不典型病例中有5%-30%的病人随病程进展发生颅内出血,包括局灶性出血、脑实质内血肿和蛛网膜下腔出血,接受骨髓移植或器官移植、凝血状态改变、脑水肿程度较重和发生细胞毒性脑水肿的病人并发颅内出血的危险较高,与平均动脉压无明显的相关性。另外有研究显示发生颅内出血的病人预后较差。

影像分布模式根据PRES病灶累及的部位,可将PRES的病灶影像学分布归纳几种不同的分布模式,准确识别PRES的影像学分布模式对正确诊断和研究发病机制有重要意义。Bartynski和Boardman将PRES的影像学分布模式分为5种,分别是:顶枕叶为主型(22.1%),是最为典型的一种,主要累及大脑后部顶枕叶的皮质和白质,颞叶也有不同程度的受累;全半球分水岭型(22.8%),血管源性水肿呈线样分布于额、顶、枕叶,颞叶和深部核团也可受累;额上沟型(27.2%),水肿呈线样分布于额上沟内、后侧,与全半球分水岭型类似,只是额极末累及,可认为是全半球分水岭型的不全表达;部分或不对称型(27.9%),是以上三种基本类型的不全表达。

Liman等利用这种分型方式对96例病人进行研究,发现顶枕叶为主型占53%,全半球分水岭型占17%,额上沟型占17%,中央型占14%,未发现部分或不对称型。Li等通过对59例PRES病人的分析,将病灶分布模式分为后循环为主型(40/59),前循环为主型(7/59),弥漫型(7/59),基底节为主型(3/59)脑干小脑为主型(2/59),这种分型比较直观,但不同类型间有一定重叠。

Bartynski和Board还研究了PRES病灶的不同影像学分布模式与临床致病因素和血压水平的关系,未发现有相关性。PRES不同的影像分布模式可能与动脉的解剖差异、脑灌注改变及神经毒性损伤有关,也可能与病例来源、病例研究的纳入标准不同有关,仍需进一步研究

诊断
目前PRES的诊断主要依靠以下几点:患者有已知的PRES的危险因素如高血压、子痫或先兆子痫、免疫抑制剂和细胞毒性药物的应用史、自身免疫性疾病等;有头痛、癫痫发作、视觉障碍、不同程度的意识障碍及精神异常等临床表现;影像学具有颅内多灶性、累及顶枕叶为主的表现,在T2WI或FLAIR呈高信号,DWI显示为血管源性水肿;经过及时正确的治疗后影像学病灶大致恢复至发病前的状态,临床症状大多有改善或消失。

鉴别诊断
根据有常见诱因的患者出现神经系统损害症状,伴或不伴急性血压增高,影像学具有颅内多灶性、累及顶枕叶为主以及病情具有可复性等特点可以诊断,其中头部MRI有重要的诊断及鉴别诊断价值。应注意与基底动脉尖综合征、脑静脉窦血栓、急性播散性脑脊髓炎等鉴别,鉴别时要结合影像学、病史、病程综合判断。基底动脉尖综合征多累及距状裂和枕叶中线旁结构,常伴有丘脑或中脑的梗死,病灶以细胞毒性脑水肿为主,在DWI上呈高信号,ADC呈低信号。

脑静脉或脑静脉窦血栓形成多表现为双侧顶叶、枕叶、基底节、丘脑后部受累,CT、MRI检查可发现脑静脉或静脉窦内有血栓征象,MRV可清晰显示静脉或静脉窦内血栓。急性播散性脑脊髓炎MRI检查多显示为弥漫性、对称性、类圆形斑片状异常信号,但病程呈进行性发展,且多不累及顶枕部脑白质有助于作出鉴别诊断。

治疗
PRES治疗的重点是早期诊断、早期治疗。治疗措施主要包括降压、减量或停用免疫抑制剂和细胞毒性药物、控制癫痫等。一般在给予降压治疗或停用免疫抑制剂及细胞毒性药物后,临床症状和脑部影像学改变很快恢复。

PRES病人大多在数周内获得临床症状和影像学的恢复,但可逆并不是其自然病程,是指经过积极、正确的治疗后,病情可迅速缓解,而延误诊断和治疗可导致永久性损伤。另外,某些特殊类型PRES预后并不好,可以有后遗症,严重者甚至可以死亡。

pzs011 发表于 2014-10-19 15:48:59

14:47 想问一下,妊高症妇女检查的头颅枕顶叶片状低密度影算吗

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